王勝江，賀琪，萬海燕，渾守永

(山東省立醫(yī)院，濟南250000)

急性白血病(AL)是一種發(fā)病于原始造血干細胞的惡性克隆性疾病。AL患兒由于凝血功能異常引起不同部位的出血，其中顱內出血及消化道出血可導致死亡。目前，臨床上常用常規(guī)凝血試驗(CCTs)評價凝血狀態(tài)，因其所用標本為血漿，檢查結果僅能反映凝血瀑布級聯(lián)反應的某一個部分，并不能反映患者真實的凝血全貌。血栓彈力圖(TEG)通過采集全血樣本測定凝血功能，能夠反映凝血因子、血小板、白細胞以及紅細胞的相互作用[1]。TEG早期主要用于動態(tài)監(jiān)測肝移植手術和心外科體外循環(huán)患者手術過程中的凝血功能，因其具有檢測周期短、可行床旁檢測等優(yōu)勢，開始用于容易出現(xiàn)嚴重凝血功能障礙的出血性疾病中[2～4]。目前，國內關于TEG與CCTs用于評價兒童AL凝血狀態(tài)的對比研究較少。2017年4月～2019年6月，我們對初診AL患兒行CCTs和TEG檢測，分析二者對低凝狀態(tài)的檢出率及各指標之間的相關性，探討二者預測AL患兒出血事件的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的初診AL患兒160例。男75例、女85例，年齡1～15歲、平均6歲。均經(jīng)外周血和骨髓形態(tài)學、免疫分型及基因檢查，符合WHO診斷標準[5]，其中急性髓系白血病(AML)63例、急性淋巴系白血病(ALL)97例。排除先天性凝血功能障礙，服用抗凝藥物(肝素、華法林及抗凝血酶等)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 CCTs及TEG檢測方法 患兒于入院當天處于安靜休息狀態(tài)時，用2個2.7 mL的EDTA抗凝試管采集空腹靜脈血，分別行CCTs和TEG檢測。CCTs采用日本SYSMEX CS-5100全自動血凝儀和配套試劑，TEG采用美國TEG5000型凝血分析儀，質量控制和日常質量管理均符合ISO15189/CAP相關要求。CCTs檢測指標包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原標準化比率(PT-INR)。TEG檢測僅納入凝血功能指標，包括凝血反應時間(R)、血細胞凝集塊形成時間(K)、血凝塊最大強度(MA)、血細胞凝集塊形成速率(α)、凝血綜合指數(shù)(CI)。兩項檢測均在4 h內完成，嚴格按說明書操作。各檢測指標的正常范圍及低凝判斷標準見表1，出現(xiàn)一項及以上檢測結果符合低凝即判定為低凝狀態(tài)。

表1 CCTs及TEG檢測指標的正常范圍及低凝判斷標準

注：*為PT大于正常值上限3 s提示低凝；**為APTT大于正常值上限10 s提示低凝。

1.3 出血事件判斷方法 以臨床上發(fā)生出血為終點事件，包括口腔牙齦出血、鼻出血、消化道出血、眼底出血、顱內出血及不同面積的皮膚紫癜表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。符合非正態(tài)分布所得數(shù)據(jù)的以M(P25,P75)表示；計數(shù)資料以百分率表示，數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗；采用Spearman相關分析各指標的相關性。使用受試者工作特征(ROC)曲線計算單獨CCTs、TEG檢測及兩者聯(lián)合檢測(串聯(lián)試驗和并聯(lián)試驗)的敏感度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CCTs、TEG檢測結果 CCTs檢測PT 19.4(17.4，25.3)s、APTT 53.1(52.3，57.1)s、FIB 2.1(1.7，3.0)g/L、PT-INR 1.3(1.1，1.5)，TEG檢測CI -3.7(-7.5，-3.1)、R 9.3(9.1，10.5)min、K 3.5(3.1，4.7)min、α 49.9°(45.3°，51.3°)、MA 42.8(36.7，47.3)mm。

2.2 CCTs、TEG對低凝狀態(tài)的檢出情況 160例患兒中，CCTs檢測低凝狀態(tài)109例、檢出率為68.1%，TEG檢測低凝狀態(tài)140例、檢出率為87.5%。CCTs對低凝狀態(tài)的檢出率低于TEG(P<0.05)。

2.3 CCTs、TEG各檢測指標的相關性 AL患兒TEG檢測指標中R與PT呈正相關、與FIB呈負相關(P均<0.05)，CI與FIB呈正相關、與PT呈負相關(P均<0.05)，MA與FIB呈正相關(P<0.05)，其他檢測指標之間無明顯相關性。見表2。

2.4 CCTs、TEG單獨及聯(lián)合預測AL患兒出血事件的效能 160例AL患兒中，發(fā)生出血事件63例。CCTs單獨預測出血事件的敏感度為69.21%，特異度為81.73%，約登指數(shù)為0.638；TEG單獨預測出血事件的敏感度為74.32%，特異度為82.39%，約登指數(shù)為0.673。在CCTs、TEG并聯(lián)試驗中，以出現(xiàn)單陽性為陽性時，敏感度為77.35%，特異度為81.00%，約登指數(shù)為0.707；在CCTs、TEG串聯(lián)試驗中，以出現(xiàn)雙陽性為陽性時，敏感度為67.13%，特異度為83.00%，約登指數(shù)為0.635。CCTs及TEG單獨及聯(lián)合檢測時，CCTs、TEG并聯(lián)試驗的敏感度最高，CCTs、TEG串聯(lián)試驗的特異度最高。

3 討論

AL患兒由于疾病導致凝血功能異常、血管內皮細胞發(fā)生不同程度的損害、血小板數(shù)量及功能發(fā)生變化以及纖溶功能異常等原因，臨床上常表現(xiàn)為身體不同部位的出血[6]。臨床實踐表明，伴有凝血功能異常的AL患兒病死率高于凝血功能正常者。因此，密切監(jiān)測并糾正AL患兒的凝血功能異常對改善患兒預后具有重要作用[7，8]。

TEG的檢測原理是基于凝血過程的最終結果是形成血凝塊，通過檢測血凝塊的物理特性(形成速率、血凝塊強度和穩(wěn)定性)來判斷凝血功能是否正常。TEG能夠較全面地體現(xiàn)凝血及纖維蛋白溶解的過程，可對凝血因子、纖維蛋白功能、纖溶過程等環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，動態(tài)、連續(xù)地反映血液從開始凝固到溶解的過程，直觀地評價血液當前所處的凝血狀態(tài)。本研究對160例AL患兒進行TEG和CCTs檢測，發(fā)現(xiàn)TEG對于低凝狀態(tài)的檢出率優(yōu)于CCTs。表明TEG檢測的凝血功能指標在診斷AL患兒低凝狀態(tài)方面可起到積極的預警作用[9～11]，兩者不能相互替代，但可以起到互補的作用[12]。相關性分析顯示，F(xiàn)IB與MA呈正相關，其原因為TEG的MA直接反映血凝塊的最大強度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，主要受FIB和血小板的影響；R與PT呈正相關，因為二者均主要反映的是凝血因子的功能；CI與FIB呈正相關而與PT呈負相關，說明CI作為TEG的一項綜合指標，可以很好地反映由外源性凝血途徑異常及纖維蛋白原異常所導致的出血事件。但本研究中R與APPT無明顯相關性，可能由于TEG是進行全血凝血功能的分析，而CCTs是對抗凝全血后分離的血漿中一部分凝血因子的功能進行檢測，減弱了二者的相關性。

表2 CCTs、TEG檢測指標的相關性分析結果

研究發(fā)現(xiàn)，如果能在AL早期發(fā)現(xiàn)凝血異常并及時干預出血事件的發(fā)生，可顯著降低患兒的病死率[13]。我們對比分析了CCTs和TEG預測AL患兒發(fā)生出血事件的靈敏度和特異度，結果顯示，單獨使用TEG預測出血事件的敏感度及特異度均高于單獨使用CCTs，說明單獨使用TEG較CCTs可以更好地預測出血事件的發(fā)生。二者并聯(lián)試驗的敏感度最高、串聯(lián)試驗的特異度最高，說明聯(lián)合使用CCTs和TEG較單獨使用可以增加預測出血事件的靈敏度。其原因可能是因為這兩種試驗原理不同，聯(lián)合檢測可以全面考慮各種導致凝血異常的影響因素。另有研究顯示，在初診AL患者中，隨著異常的凝血指標增多，發(fā)生出血風險的概率隨之增加[14]。因此，CCTs與TEG檢測可以起到互相補充的作用，聯(lián)合應用能夠更好地評價和預測AL患兒發(fā)生出血事件的風險，有助于臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)潛在的出血事件。