張曉曉，王維維,胡越成

(1 天津市公安醫(yī)院，天津300022；2 天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；3 天津市胸科醫(yī)院)

鼻內(nèi)鏡手術是治療鼻息肉的常規(guī)治療方法，認知功能障礙(POCD)是老年患者手術后的常見并發(fā)癥；POCD可使患者住院時間和費用增加、預后變差和生活質量降低，已逐漸引起人們的關注[1～3]。目前，術后POCD的發(fā)病機制尚不清楚，已有較多研究表明麻醉會影響患者的術后認知功能[4～6]。丙泊酚全憑靜脈麻醉、七氟烷靜吸復合麻醉是鼻內(nèi)鏡手術的常用麻醉方法，本研究對比觀察了這兩種麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響，旨在為老年患者提供合理的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2016年1月～2018年10月于天津市公安醫(yī)院擬行擇期鼻內(nèi)鏡手術的患者。納入標準：①年齡>60歲，性別不限；②ASA Ⅰ～Ⅱ級；③確診為鼻息肉；④文化程度初中以上；⑤神清語利，表達切題；⑥簽署知情同意書。排除標準：①視聽覺障礙；②有腦外傷、血管意外病史；③精神疾?。虎荛L期服用鎮(zhèn)靜劑，嗜酒；⑤肝腎功能障礙。共選取符合標準的患者78例，根據(jù)其麻醉方式分為七氟烷靜吸復合麻醉組(A組)42例、丙泊酚全憑靜脈麻醉組(B組)36例。A組男30例，女12例，年齡(65.55±4.23)歲，BMI(26.45±2.62)kg/m2，ASA Ⅰ級27例、Ⅱ級15例，合并冠心病20例；B組男26例，女10例，年齡(65.92±4.34)歲，BMI(25.93±3.16)kg/m2，ASA Ⅰ級24例、Ⅱ級12例，合并冠心病19例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級、合并冠心病例數(shù)具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組均常規(guī)禁食，術前30 min予持續(xù)吸氧，平臥入室后監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度、無創(chuàng)動脈血壓。調試麻醉機，設置調節(jié)潮氣量8～10 mL/kg，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5～2.0 L/min。 兩組麻醉誘導方法相同，依次靜脈注射咪達唑侖4～8 mg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼2～4 mg/kg；麻醉誘導后行橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管測壓，持續(xù)泵硝酸甘油入0.5～1.0 μg/(kg·min)，擴張冠狀動脈和降低血壓。A組吸入七氟烷1%～2%，靜脈注射丙泊酚4～10 mg/(kg·h)維持麻醉,B組靜脈注射丙泊酚6～12 mg/(kg·h)維持麻醉，兩組間斷靜脈注射芬太尼(總量控制在1～2 mg/kg)、咪達唑侖(2～3 mg/次)和派庫溴銨。術中根據(jù)循環(huán)情況應用艾司洛爾控制心率，血壓升高者加深麻醉或應用血管擴張藥物。

1.3 手術基本情況觀察方法 記錄麻醉時間、手術時間、插管時間，觀察術中出血量，計算咪達唑侖、芬太尼等麻醉藥物的用量。

1.4 認知功能評價方法 分別于術前1 d及術后 4、14、30 d時，行簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分[7]，測試5 min以內(nèi)完成。MMSE量表可以對定向力、注意力、計算力、回憶、語言和記憶力進行評估，最高得分30分，輕度POCD 24～27分，中度POCD 19～23分，重度POCD 0～18分。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較 兩組麻醉、手術、插管時間及術中出血量、咪達唑侖用量、芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉、手術、插管時間及術中出血量、咪達唑侖用量、芬太尼用量比較

2.2 兩組術前和術后各時點MMSE評分比較 術前兩組MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后4 d時均較術前MMSE評分均降低(P均<0.01)，且A組術后4、14 d時MMSE評分低于B組(P<0.05或<0.01)，術后30 d兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術前和術后各時點MMSE評分比較(分，

注：與同組術前比較，*P<0.01；與A組比較，#P<0.05，△P<0.01。

2.3 兩組術前和術后各時點POCD例數(shù)比較 在術前和術后各時期，兩組均未發(fā)生重度POCD，術前兩組輕、中度POCD患者比例差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。兩組術后4 d時輕、中度POCD患者比例均較術前增加(P均<0.05)，且A組中度POCD患者比例高于B組(P<0.05)，術后14、30 d時，兩組輕、中度POCD患者比例差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

3 討論

術后POCD是指患者麻醉及手術后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在精神錯亂、焦慮、人格改變、社交能力及記憶受損等[8]。其發(fā)病機制尚不明確，且誘發(fā)因素很多[9]。臨床上，凡能引起大腦皮層功能和結構異常的因素均可誘發(fā)POCD[10]。目前，臨床上檢查POCD較常用的評估測試量表是韋氏記憶量表(WMS)和MMSE量表[11]，本研究應用的是簡單、有效、易行的MMSE量表。

表3 兩組術前和術后各時點POCD例數(shù)比較(例)

注：與同組術前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05。

患者基礎體質量、手術時間、術中缺血、插管時間、術后血清學改變均與術后POCD密切相關[12,13]，其中麻醉方法也是不可忽視的因素。全身麻醉藥通過抑制乙酰膽堿的釋放，從而影響突觸體對膽堿的攝取并阻斷乙酰膽堿受體；同時，通過膽堿能系統(tǒng)調節(jié)其他神經(jīng)遞質如多巴胺、γ-氨基丁酸等的釋放，從而抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能。而中樞膽堿能系統(tǒng)的退化是造成老年人認知功能減退的重要原因。此外，全身麻醉可能只能抑制大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效阻斷手術區(qū)域傷害刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導。本研究中，老年鼻內(nèi)鏡手術患者分別應用七氟烷靜吸復合麻醉和丙泊酚全憑靜脈麻醉兩種麻醉方式，研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚全憑靜脈麻醉可減輕腦損傷。其原因可能是丙泊酚全憑靜脈麻醉通過減少腦組織對葡萄糖利用率，降低大腦糖代謝，維持腦干對CO2的反應，發(fā)揮腦血管自動調節(jié)作用，保持腦血供和氧耗平衡。本研究結果發(fā)現(xiàn)，B組術后4、14 d時MMSE評分均低于A組，術后4 d時A組中度POCD患者比率高于B組，說明丙泊酚全憑靜脈麻醉較七氟烷靜吸復合麻醉可減輕術后早期POCD；但是，兩組術后30 d時MMSE評分差別無統(tǒng)計學意義，術后14、30 d時輕、中度POCD患者比率差異無統(tǒng)計學意義，說明丙泊酚全憑靜脈麻醉和七氟烷靜吸復合麻醉這兩種麻醉方法對遠期POCD發(fā)生無明顯差別。這可能與麻醉藥物對大腦皮層的影響是暫時性，藥物代謝后的影響逐漸減小相關。同時，研究表明其他麻醉藥物的應用對術后認知功能也有影響。有研究認為，右旋美托咪啶對降低術后POCD的發(fā)生率[14]。

隨著人們對術后POCD的重視，不斷有研究者探索改善術后POCD的方法。例如，合理的術后康復訓練可以幫助患者減輕術后POCD[15]。本研究結果顯示，丙泊酚全憑靜脈麻醉較七氟烷靜吸復合麻醉對老年患者術后早期認知功能的影響更小，但兩種麻醉方法對遠期認知的影響無明顯差別。因此，在滿足鼻內(nèi)鏡手術老年患者術中所需的前提下，盡可能選擇對認知功能影響較小的麻醉方式，以降低術后POCD的發(fā)生率，改善患者預后并提高其生活質量。