詹福壽，萬艷，馬一婧，隨瑞枝，王國萍，霍正浩

(1寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川750004；2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四二醫(yī)院；3寧夏生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

反復(fù)自然流產(chǎn)指連續(xù)發(fā)生3次或以上的流產(chǎn)，國際上多數(shù)臨床醫(yī)師將2次或以上的流產(chǎn)稱之為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(RSA)。Diejomaoh等[1]指出，約85%的流產(chǎn)發(fā)生在早孕期，大約每300個孕婦中就有1例RSA。RSA是妊娠期常見的合并癥，其病因極其復(fù)雜，其中染色體異常是常見病因之一。本研究對寧夏地區(qū)512對RSA夫婦的染色體核型資料進(jìn)行回顧性分析，探討RSA患者染色體異常核型的種類及分布特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月～2018年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心遺傳室及寧夏生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行染色體檢查的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)夫婦共512對(1 024例)。女性年齡19～42(26.28±4.16)歲，男性年齡21～45(28.16±3.59)歲?；颊咧委熐熬鶡o成功妊娠史，流產(chǎn)次數(shù)≥2次，均發(fā)生于妊娠20周內(nèi)。經(jīng)詢問病史和系統(tǒng)檢查，排除解剖、內(nèi)分泌及免疫等因素，均否認(rèn)近親結(jié)婚。

1.2 外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)、收獲、制片和顯帶 抽取夫婦雙方的肘靜脈血2～3 mL，肝素抗凝。取抗凝血0.3～0.5 mL接種到培養(yǎng)瓶內(nèi)。置入37 ℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)66～68 h時加入秋水仙胺，繼續(xù)培養(yǎng)至72 h。離心，收集培養(yǎng)物，加入0.075 mol/L KCl低滲處理25 min，加入固定液固定30 min或4 ℃過夜。制備細(xì)胞懸液，從4 ℃冰箱內(nèi)取出染色體玻片，每片滴加懸液2～3滴，放入75 ℃烤箱烤片3 h，使玻片老化。將玻片置入胰蛋白酶溶液中消化30～60 s，生理鹽水漂洗。加入Giemsa染液染色1～5 min，自來水沖洗、晾干，顯微鏡下進(jìn)行染色體核型分析。

1.3 核型分析 核型計(jì)數(shù)20～30個中期分裂相，異常核型加倍計(jì)數(shù)，并分析5～10個核型。染色體的異常核型的判定及描述依據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN)2009的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

1 024例受試者中，共檢出染色體異常36例，異常檢出率為3.52%。其中染色體結(jié)構(gòu)異常34例(男13例、女21例)，占94.44%；染色體數(shù)目異常2例(均為女性)，占5.56%。在染色體結(jié)構(gòu)異常者中，易位攜帶32例(包括相互易位26例、羅伯遜易位5例、復(fù)雜易位1例)，倒位攜帶2例。具體見表1。

3 討論

自然流產(chǎn)是指妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1 kg而自然終止者。RSA的病因相當(dāng)復(fù)雜，涉及因素較多，包括遺傳因素(染色體異常)、生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌因素、免疫、感染等。染色體平衡(相互)易位是指兩條或兩條以上染色體斷裂后，斷片之間相互交換位置后重接而形成的衍生染色體。包括相互易位、單向易位、羅伯遜易位以及復(fù)雜易位等，其中相互易位和羅伯遜易位較為常見。因其攜帶者無遺傳物質(zhì)數(shù)量的增減，故其表型一般無異常，但卻是造成不孕不育或不良孕產(chǎn)史的重要原因之一。相互易位攜帶者理論上可產(chǎn)生18種類型的配子，除一種正常，一種為與攜帶者相同易位的配子，其余均為遺傳物質(zhì)數(shù)量異常的配子。非同源羅伯遜易位攜帶者理論上可產(chǎn)生6種類型的配子，除一種正常，一種為與攜帶者相同易位的配子，1/3為增加一條染色體的配子，1/3為減少一條染色體的配子。同源羅伯遜易位攜帶者理論上產(chǎn)生的配子均為不平衡的配子，因此不能生育正常的后代。楊遵望等[2]報道1例核型為45,XX,rob(21;21)(q10;q10)的同源羅伯遜易位攜帶者女性自然生育一正常男孩，非常罕見。而涉及3條染色體之間的復(fù)雜平衡易位，存在3個斷裂點(diǎn)，其生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂的過程中形成至少32種配子，與正常配子結(jié)合后，僅一種為完全正常染色體，一種為表型正常的易位攜帶者，其余均為遺傳物質(zhì)數(shù)量異常染色體。

表1 36例RSA夫婦異常染色體檢查結(jié)果

注：p:染色體短臂；q:染色體長臂；t:易位；rob:羅伯遜易位；inv:倒位；mar:標(biāo)記染色體。

研究表明，一般人群中染色體異常的發(fā)生率為0.13%～0.15%，而RSA患者中3%～5%存在染色體異常[3～5]。本研究結(jié)果顯示，寧夏地區(qū)512對RSA夫婦中，檢出染色體異常36例，異常核型檢出率為3.52%。與美國生殖醫(yī)學(xué)會報道的3%～5% RSA夫婦存在一方或雙方染色體異常的研究[6]結(jié)果一致。而Faeza等[7]報道RSA中染色體異常檢出率為6%～8%，明顯高于寧夏地區(qū)的比例。世界各地對RSA的研究報道中，染色體異常檢出率的差異較大，為3%～18%，這可能與種族及樣本量有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，染色體異常以染色體易位多見，32例染色體平衡易位患者中，相互易位26例，羅伯遜易位5例，復(fù)雜易位1例，平衡易位發(fā)生率為3.13%。平衡易位在普通人群中的發(fā)生率為0.195%，時洪娟[9]報道，中國人群染色體平衡易位的發(fā)生率為0.47%。由此可見，RSA患者染色體平衡易位的發(fā)生率明顯高于普通人群。按性別分類，本研究中染色體相互易位者男9例、女17例，羅伯遜易位者男3例、女2例，復(fù)雜易位者1例為女性，男性患者較女性少，這與Goud等[10]的研究結(jié)果一致。魏莉等[11]報道，女性平衡易位發(fā)生率為男性的2倍，核型為性染色體二體型的精子較正常精子活動力弱，畸形率高，較易在受精前即被淘汰，而卵子則無此淘汰機(jī)制。同時本研究顯示，染色體結(jié)構(gòu)異常占94.44%，染色體數(shù)目異常占5.56%，結(jié)構(gòu)異常明顯高于數(shù)目異常，這與Turki等[12]的研究結(jié)果一致。

染色體倒位是指一條染色體上發(fā)生兩處斷裂，兩斷裂點(diǎn)間片段翻轉(zhuǎn)180后重接而形成新的衍生染色體。倒位攜帶者是指發(fā)生了倒位但遺傳物質(zhì)數(shù)量無改變，臨床表型正常的個體，但由于基因序列發(fā)生改變，可能會產(chǎn)生位置效應(yīng)。理論上倒位攜帶者可產(chǎn)生4種不同類型的配子，除了一種正常、一種為倒位，其余1/2為染色體部分缺失或重復(fù)的不平衡配子。一般認(rèn)為倒位片斷越小，則其缺失和重復(fù)的部分越長，遺傳效應(yīng)就越明顯，從而易導(dǎo)致RSA等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。夏家輝等[13]報道，除了9號染色體臂間倒位外，我國其他染色體倒位的發(fā)生率為0.09%。本研究在RSA夫婦中檢出染色體倒位攜帶者2例，分別發(fā)生在11號染色體和X染色體上，發(fā)生率為0.20%，高于我國普通人群的發(fā)生率。因此推測，染色體倒位與寧夏地區(qū)RSA存在一定的關(guān)聯(lián)。

標(biāo)記染色體(sSMC)是指結(jié)構(gòu)異常、通常用傳統(tǒng)的染色體顯帶技術(shù)不能明確辨別其來源的染色體，其大小一般不超過20號染色體。sSMC可導(dǎo)致智力障礙、胎兒畸形、RSA及不孕不育等。劉天盛等[14]研究認(rèn)為，sSMC是造成RSA的原因之一，對于既往有流產(chǎn)史的夫婦，建議做細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，以明確RSA是否為染色體異常所致。47,XXX綜合征又稱為超雌綜合征，主要臨床表現(xiàn)為身高略高于正常女性的平均身高，發(fā)育正常，輕度智力障礙，繼發(fā)性或原發(fā)性閉經(jīng)及不孕等。一般認(rèn)為，47,XXX綜合征大部分生育能力正常，少數(shù)患者表現(xiàn)為低生育能力或無生育能力。本研究在512對RSA夫婦中檢出47,XX,+mar和47,XXX各1例，提示其可能在寧夏地區(qū)RSA的發(fā)生中具有一定的遺傳學(xué)效應(yīng)。

綜上所述，染色體異常是導(dǎo)致RSA的重要因素之一。RSA夫婦應(yīng)常規(guī)進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，如檢出染色體有異常，應(yīng)盡早接受臨床遺傳咨詢以及優(yōu)生指導(dǎo)；胚胎植入前的基因診斷可有效避免RSA的發(fā)生；再次妊娠后應(yīng)及時進(jìn)行產(chǎn)前診斷，如檢出胎兒染色體有新的異?；?yàn)椴黄胶鈹y帶者，應(yīng)進(jìn)行選擇性引產(chǎn)及時終止妊娠，以減少染色體異?；純旱某錾?，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。