徐進(jìn)

(海安中醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226600)

腹股溝疝是常見腹外疝，好發(fā)于年齡≥60歲老年人群，疾病的發(fā)生與機(jī)體腹壁薄弱息息相關(guān)〔1〕。外科手術(shù)是目前治療老年腹股溝疝的有效手段，手術(shù)方法包括網(wǎng)片修補(bǔ)、傳統(tǒng)修補(bǔ)、腹腔鏡修補(bǔ)，在這些主要的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，傳統(tǒng)修補(bǔ)帶來的創(chuàng)傷性較大，而最新使用的腹腔鏡完全腹外疝修補(bǔ)因結(jié)合了無張力技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)，不用直接進(jìn)入患者腹腔，大大減少了對患者內(nèi)臟的損傷，降低了術(shù)后腹內(nèi)粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的有效性與安全性均備受認(rèn)可，患者術(shù)后疼痛輕微、機(jī)體各功能恢復(fù)快，是目前較理想的老年腹股溝疝修補(bǔ)方式〔2～4〕。但值得注意的是，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)對操作者技術(shù)要求高，該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線相對較長，且費(fèi)用相對較高，應(yīng)用也受到一定限制，特別是在許多基層醫(yī)院開展困難〔5〕。開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)雖創(chuàng)傷性相對較大，但該術(shù)式能夠避免全身麻醉，通過單一切口對雙側(cè)腹股溝疝進(jìn)行直接處理，費(fèi)用低廉，多數(shù)患者接受度高〔6〕。本研究主要對比觀察開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的有效性與安全性，為未來老年腹股溝疝患者合理疝修補(bǔ)術(shù)的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入對象 在征得海安中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，選擇2017年1月至2019年1月收治的老年腹股溝疝患者120例為研究對象，男94例，女26例；年齡61～85〔平均(75.17±6.54)〕歲；結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行疝分型〔7〕：9例直疝，81例斜疝，5例復(fù)合疝，15例復(fù)發(fā)疝，5例雙側(cè)疝，5例滑疝；根據(jù)疾病手術(shù)治療方案分型〔8〕：22例Ⅰ型疝，63例Ⅱ型疝，24例Ⅲ型疝，11例Ⅳ型疝。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②患者均符合《成人腹股溝疝診療指南(2012年版)》〔8〕中腹股溝疝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③全部患者及其家屬對此次研究的內(nèi)容知情并同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體健康狀況不佳對手術(shù)的實(shí)施無法耐受者；②不符合疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)指征者；③伴其他心、肝、腎等重要臟器功能不全或慢性衰竭者；④伴有凝血功能障礙性疾病者；⑤既往接受大型腹部手術(shù)史者；⑥同時(shí)合并其他需要接受外科手術(shù)治療的患者；⑦意識不清、心理疾病、精神障礙等無法很好的配合研究者；⑧在參加本研究的同時(shí)還參加其他相關(guān)研究者。

1.3方法

1.3.1分組方法 將全部120例老年腹股溝疝患者中接受開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的70例患者作為觀察組，其他50例接受傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者作為對照組。觀察組男55例，女15例；年齡61～84〔平均(76.02±6.61)〕歲；疝分型：5例直疝，47例斜疝，3例復(fù)合疝，9例復(fù)發(fā)疝，3例雙側(cè)疝，3例滑疝；根據(jù)手術(shù)治療方案分型：13例Ⅰ型疝，37例Ⅱ型疝，14例Ⅲ型疝，6例Ⅳ型疝。對照組男39例，女11例；年齡61～85〔平均(75.96±6.51)〕歲；疝分型：4例直疝，34例斜疝，2例復(fù)合疝，6例復(fù)發(fā)疝，2例雙側(cè)疝，2例滑疝；根據(jù)手術(shù)治療方案分型：9例Ⅰ型疝，26例Ⅱ型疝，10例Ⅲ型疝，5例Ⅳ型疝。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.3.2手術(shù)方法 全部患者補(bǔ)片為巴德公司Modified kugel Mesh補(bǔ)片，直徑為10.2 cm。

1.3.2.1開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù) 麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，在腰-硬聯(lián)合麻醉后實(shí)施開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)患者腹直肌入路，根據(jù)術(shù)前確定疝位置，自下腹部正中恥骨聯(lián)合上緣2 cm處向右或向左做長度為4～5 cm的橫行切口，自腹直肌鞘至腹膜前間隙，將腹膜前間隙疏松組織鈍性分離，直至完全顯露恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、韌帶、精索，充分將Bogros間隙暴露。可直接游離直疝與其他未進(jìn)入疝囊的斜疝而不進(jìn)行處理，若患者的疝囊已經(jīng)進(jìn)入陰囊，則需要將疝囊高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端切斷并曠置，壁化精索，完全分離腹膜與精索，將圓形補(bǔ)片緊貼于腹膜并平整的置入腹股溝區(qū)缺損處與腹膜前區(qū)，將內(nèi)環(huán)、直疝三角等區(qū)域覆蓋，若患者為雙側(cè)疝，則在完成一側(cè)的手術(shù)后，在原手術(shù)切口處使用拉鉤將對側(cè)拉開后采用相同的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2.2傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù) 麻醉后，在患者腹股溝韌帶上緣2 cm處做一切口，將皮膚組織、疝囊等分離，將疝囊內(nèi)容物切除并處理，將補(bǔ)片填充于疝環(huán)內(nèi)，將周邊組織縫合后固定，后使用網(wǎng)狀補(bǔ)片實(shí)施固定縫合，后縫合外層組織。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄并對比兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、自主活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。②胃腸功能相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，抽取患者空腹外周靜脈血，離心后取上清液，使用南京華東電子集團(tuán)醫(yī)療裝備有效責(zé)任公司提供的酶標(biāo)儀，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)等胃腸功能血清學(xué)指標(biāo)水平。③并發(fā)癥：術(shù)后記錄患者神經(jīng)感覺異常、陰囊血腫等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 觀察組術(shù)中失血量較對照組明顯減少，手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、自主活動(dòng)開始時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組胃腸功能血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平對比 術(shù)后1 d，兩組血清MTL、GAS水平均較術(shù)前明顯降低，并在術(shù)后3 d回升，但各時(shí)點(diǎn)觀察組血清MTL、GAS水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

表2 兩組手術(shù)前后胃腸功能相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)水平比較

與同組術(shù)前比較:1)P<0.05；與同組術(shù)后1 d比較:2)P<0.05

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組與對照組患者術(shù)后陰囊血腫、切口感染、尿潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組術(shù)后神經(jīng)感覺異常發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比〔n(%)〕

3 討 論

近年來，腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)被證實(shí)是一種高效且安全的成人腹股溝疝治療術(shù)式，隨著臨床對完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)原理的重視，開放式無安全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)現(xiàn)已成為腹股溝疝手術(shù)研究熱點(diǎn)〔9，10〕。司若湟等〔11〕研究中對43例腹股溝疝患者實(shí)施開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示，效果良好，且安全性高。除開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)外，欒寧等〔12〕認(rèn)為腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)屬于全腹股溝區(qū)修補(bǔ)，較其他疝修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)后異物感輕微、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，可作為新型的疝修補(bǔ)手段。

腹股溝血腫、陰囊血腫、腹股溝區(qū)慢性疼痛、尿潴留、睪丸壞死等均是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥，尤其是老年患者，因其機(jī)體各組織器官功能退化，機(jī)體對手術(shù)的耐受情況較青壯年患者相對較差，故術(shù)后更容易合并這些并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，可見為老年腹股溝疝患者找到一種合理安全的術(shù)式極為關(guān)鍵〔13〕。

開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)是一種以Bogros間隙作為操作空間，完全覆蓋恥骨肌孔的疝修補(bǔ)原理，有著可覆蓋全腹股溝的特點(diǎn)，可一次性將恥骨肌孔完全覆蓋，有效避免了疝遺漏等情況發(fā)生，術(shù)中不會(huì)對機(jī)體進(jìn)行過多分離操作，手術(shù)對機(jī)體帶來的刺激性小，術(shù)后患者疼痛持續(xù)時(shí)間短且程度輕微，術(shù)后各機(jī)體功能恢復(fù)更快更好；其次，開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)不需要對腹股溝管進(jìn)行解剖，不會(huì)對腹股溝區(qū)域內(nèi)的各層結(jié)果造成破壞，大大減少了腹股溝區(qū)神經(jīng)損傷，安全性高〔14～18〕。本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)，開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中失血量更少，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后開始自由活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，且患者胃腸道功能所受影響小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況更理想。究其原因可能與傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)帶來的組織損害有關(guān)，傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)的實(shí)施會(huì)破壞患者腹股溝管、神經(jīng)及血管組織，因腹股溝疝解剖層次多且復(fù)雜，故采用傳統(tǒng)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)會(huì)增加術(shù)中失血量、延長手術(shù)時(shí)間，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷性越大，術(shù)后需要的恢復(fù)時(shí)間也就隨之延長。而開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)不需要對腹股溝各個(gè)神經(jīng)進(jìn)行解剖處理，帶來的神經(jīng)損傷更小，故患者術(shù)中失血量減少、手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)情況更為理想。開放式完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)在老年腹股溝疝治療中的應(yīng)用價(jià)值更高，較傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)更為安全可靠。