李秀蘭，鐘曉云，吳 艷

新生兒敗血癥是新生兒期重要的感染性疾病，新生兒敗血癥發(fā)病率和病死率高，是新生兒死亡的主要原因之一，嚴(yán)重威脅新生兒的健康和生命質(zhì)量。據(jù)2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究指出[1]，新生兒敗血癥是繼早產(chǎn)、新生兒腦?。óa(chǎn)時窒息和創(chuàng)傷）之后的第三位新生兒死亡的主要原因，而近年來降低新生兒敗血癥死亡率的進展緩慢。據(jù)英格蘭新生兒感染監(jiān)測網(wǎng)研究報道[2]，新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的1.0‰～8.0‰；一項中國內(nèi)地和香港、馬來西亞和泰國合作研究報道[3]，新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的5.6‰；而全球新生兒敗血癥總體病死率占活產(chǎn)嬰兒的1.0‰～5.0‰[4]。新生兒敗血癥是全球健康問題，應(yīng)加以重視。本研究探討2014年1月－2018年12月重慶市婦幼保健院新生兒科新生兒早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥的臨床特征、病原菌分布和耐藥情況。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2014年1月－2018年12月，本院新生兒科共收治患兒14205例，新生兒敗血癥（包括臨床診斷和確定診斷）患兒993例，血培養(yǎng)陽性的新生兒敗血癥患兒97例，陽性率為9.8%。本研究選取確診的97例新生兒敗血癥患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒敗血癥確定診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具有臨床感染表現(xiàn)，且血培養(yǎng)陽性；②根據(jù)發(fā)病時間分為早發(fā)型（日齡≤3 d）和晚發(fā)型（日齡＞3 d）[5]，晚發(fā)型敗血癥根據(jù)感染發(fā)生地點分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽性，但缺乏臨床感染表現(xiàn)，即為菌血癥。

1.2 研究方法

1.2.1 細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏 血培養(yǎng)獲得細菌后應(yīng)用美國BD公司的BACTEC（TM） FX200全自動培養(yǎng)儀和Phoenix-100全自動微生物鑒定 /藥敏系統(tǒng)，檢測常用抗菌藥物的最低抑菌濃度（MIC）。藥物敏感試驗采用微量肉湯稀釋法（自動儀器法），藥物敏感性判定按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)，分別判定為敏感、中介和耐藥。本研究將藥物敏感性區(qū)分為敏感和耐藥（包括耐藥和中介）。

1.2.2 資料分析 收集納入研究的敗血癥患兒一般人口學(xué)和臨床資料、血培養(yǎng)病原菌數(shù)據(jù)。分析新生兒早發(fā)型和晚發(fā)型敗血癥的臨床特征、病原菌分布和耐藥情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。所有計量資料數(shù)據(jù)進行方差齊性和正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)性時采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。符合正態(tài)且方差齊性的樣本之間比較采用方差分析；不滿足正態(tài)或方差不齊采用t'檢驗。計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入97例確診新生兒敗血癥患兒。其中男61例（62.9%），女36例（37.1%）；早產(chǎn)兒70例（72.2%），足月兒27例（27.8%）；出生體重≥2 500 g患兒30例（30.9%），低出生體重兒（1 500～2 499 g）41例（42.3%），極低出生體重兒（1 000～1 499 g）22例（22.7%），超低出生體重兒（＜1 000 g）4例（4.1%）；自然分娩42例（43.3%），剖宮產(chǎn)55例（56.7%）。

2.2 臨床特征

早發(fā)型敗血癥36例（37.1%）；晚發(fā)型敗血癥61例（62.9%），其中醫(yī)院感染50例，社區(qū)獲得性感染11例。早發(fā)型敗血癥組的胎齡、出生體重顯著大于晚發(fā)型敗血癥組，前者的早產(chǎn)、低出生體重兒比例顯著低于后者（P＜0.05）。見表1。

2.3 病原菌分布

97例患兒共培養(yǎng)出98株菌株，其中1例為混合真菌感染，培養(yǎng)出2株真菌（白念珠菌和近平滑念珠菌），葡萄球菌感染12例包括金黃色葡萄球菌6例和凝固酶陰性葡萄球菌6例。見表2。早發(fā)型和晚發(fā)型敗血癥均以革蘭陰性菌為主。兩組的革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥臨床特征比較Table.Clinical characteristics of early-onset versus late-onset septicemia

表2 早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥病原菌分布Table.Pathogen distribution in early-onset and late-onset septicemia

表3 早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥病原菌分布比較Table.Pathogen distribution in early-onset and late-onset septicemia

革蘭陰性菌共檢出23株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌，其中大腸埃希菌7株（占大腸埃希菌總數(shù)的21.2%），肺炎克雷伯菌16株（占肺炎克雷伯菌總數(shù)的57.1%）；檢出耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）5株，均為肺炎克雷伯菌（占肺炎克雷伯菌總數(shù)的17.9%）。革蘭陽性菌中檢出7株多重耐藥菌株[包括1株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和6株耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）]。大腸埃希菌、B組鏈球菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、多重耐藥菌在兩組中分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥中主要病原菌分布比較Table.Distribution of main pathogens in early-onset and late-onset septicemia

2.4 主要病原菌對常用抗菌藥物耐藥情況

革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，對常用抗菌藥物耐藥情況見表5。

表5 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥率Table.Antibiotic resistance profile of major gram-negative bacteria

革蘭陽性菌以葡萄球菌（包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）、B組鏈球菌和牛鏈球菌Ⅱ型為主，對常用抗菌藥物耐藥情況見表6。

3 討論

新生兒敗血癥定義為新生兒期細菌或真菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素所導(dǎo)致的全身性感染。血培養(yǎng)是診斷新生兒敗血癥的唯一金標(biāo)準(zhǔn)。新生兒敗血癥發(fā)病率因國家或地區(qū)而不同，不同醫(yī)療機構(gòu)亦不同，同一地區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)不同時期亦不同。因此，了解本院新生兒科常見病原菌及細菌耐藥情況，對臨床診治很重要。本研究分析2014年1月－2018年12月本院新生兒科確診新生兒早發(fā)型和晚發(fā)型敗血癥的臨床特征和病原菌分布、耐藥情況。研究發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)型敗血癥多于早發(fā)型敗血癥，與中國內(nèi)地和香港、馬來西亞和泰國合作研究報道一致[3]，考慮與孕產(chǎn)婦管理持續(xù)改進、規(guī)范分娩時抗生素的應(yīng)用，使早發(fā)型敗血癥呈減少趨勢有關(guān)[6]。早發(fā)型組胎膜早破、羊水糞染、孕婦產(chǎn)前感染、胎兒窘迫、產(chǎn)時窒息發(fā)生率均顯著高于晚發(fā)型組，與李宏穎等[7]研究報道一致。此外，晚發(fā)型組中早產(chǎn)/低出生體重兒比例顯著高于早發(fā)型組。晚發(fā)型敗血癥發(fā)生于出生3 d后，早產(chǎn)兒、低出生體重兒免疫系統(tǒng)發(fā)育更不成熟，腸外營養(yǎng)時間更長，住院時間更長，再加上靜脈置管、有創(chuàng)呼吸機治療等侵襲性操作，更易發(fā)生醫(yī)院感染，因此早產(chǎn)兒、低出生體重兒更易發(fā)生晚發(fā)型敗血癥[8-9]。

表6 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物耐藥率Table.Antibiotic resistance profile of major gram-positive bacteria（n）

本研究顯示，早發(fā)型和晚發(fā)型敗血癥都以革蘭陰性菌感染為主。大腸埃希菌和B組鏈球菌是早發(fā)型敗血癥主要病原菌，與英格蘭新生兒感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和美國國家兒童健康研究所和人類發(fā)展新生兒網(wǎng)絡(luò)研究顯示B組鏈球菌和大腸埃希菌是新生兒早發(fā)型敗血癥的主要病原菌一致[2，10]。而本研究中大腸埃希菌感染比例較B組鏈球菌高，可能是因為中國孕婦的B組鏈球菌定植率較歐美國家低，再加上近年來本院產(chǎn)前診斷中心開展孕婦孕晚期B組鏈球菌篩查和產(chǎn)時預(yù)防性使用抗生素等緣故。肺炎克雷伯菌檢出率僅次于大腸埃希菌，且全部見于晚發(fā)型敗血癥，考慮與早產(chǎn)/低出生體重兒住院時間長、醫(yī)院感染有關(guān)。肺炎克雷伯菌是晚發(fā)型敗血癥的主要病原菌，與相關(guān)文獻報道一致[11]。

本研究大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌中多重耐藥菌株比例分別為21.2%、75.0%、100%、16.7%。由于大腸埃希菌和B組鏈球菌是早發(fā)型敗血癥患兒的主要病原菌，兼顧這兩種細菌，經(jīng)驗性可選用含酶抑制劑的青霉素類、第三代頭孢菌素和碳青霉烯類，然而，考慮到后兩類藥長期使用易誘發(fā)多重耐藥菌株的產(chǎn)生，因此首選含酶抑制劑的青霉素類，再根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原菌藥敏檢測結(jié)果調(diào)整抗生素。由于晚發(fā)型敗血癥中多重耐藥菌檢出率高，一般經(jīng)驗性選用含酶抑制劑的青霉素類、第三代頭孢菌素和碳青霉烯類等抗生素。由于肺炎克雷伯菌對前兩類抗生素耐藥率高，因此該菌感染時首選碳青霉烯類。有研究指出，肺炎克雷伯菌是新生兒晚發(fā)型敗血癥的主要病原菌，并且是常見的革蘭陰性多重耐藥菌[12-14]；另據(jù)CHINET和上海的一項研究報道[15-16]，肺炎克雷伯菌是最常見的耐碳青霉烯類菌株，且近年來檢出率呈上升趨勢，均與本研究結(jié)果相符。MRCNS檢出率高，考慮與抗菌藥物的廣泛使用有關(guān)。

對新生兒早發(fā)型和晚發(fā)型敗血癥病原菌分布及耐藥性進行分析，可為臨床采取有效的感染防控措施提供參考依據(jù)。MRSA、MRCNS、CRE、產(chǎn)ESBL等多重耐藥菌檢出率呈上升趨勢，使控制醫(yī)院感染和選用合適的抗生素成了臨床難題，這值得臨床工作者重視。隨著本院新生兒科多重耐藥菌株檢出率呈上升趨勢，已引起醫(yī)院高度重視，建立多重耐藥菌監(jiān)測體系，并采取手衛(wèi)生、消毒隔離、加強 “三管”（氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管）管理、合理使用抗生素等有效感染控制措施防止耐藥菌株感染。

本研究屬于回顧性病例對照研究，由于凝固酶陰性葡萄球菌相對毒力低、臨床感染表現(xiàn)不顯著，可能存在臨床工作中誤判其為污染等情況，所以存在低估凝固酶陰性葡萄球菌感染率的可能。