吳玉珊，劉 敏，魯雁秋，袁 婧，鄧長(zhǎng)剛，何 坤，曾 琴，陳耀凱

隱球菌性腦膜炎（cryptococcal meningitis，CM）和結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）均是艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染[1-3]，也是患者主要死亡原因。然而，AIDS合并CM（AIDS/CM）和AIDS合并TBM（AIDS/TBM）臨床表現(xiàn)極為相似，缺乏特異性，容易誤診、誤治，而延誤治療是該類患者病死率高的主要原因。本研究通過(guò)對(duì)比分析AIDS/CM和AIDS/TBM患者的人口學(xué)信息、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)資料，了解AIDS/CM和AIDS/TBM患者臨床特征的差異性，為兩種疾病的早期診斷與鑒別診斷提供線索。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集整理重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科2015年1月－2016年12月收治的全部AIDS/CM和AIDS/TBM住院患者資料。AIDS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)艾滋病學(xué)組2018年制訂的《中國(guó)艾滋病診療指南》[4]。CM診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液（CSF）呈無(wú)菌性腦膜炎改變，且CSF隱球菌墨汁染色涂片、隱球菌培養(yǎng)或隱球菌抗原檢測(cè)中任何一項(xiàng)陽(yáng)性。TBM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①臨床有腦膜炎表現(xiàn)；②CSF直接鏡檢出抗酸桿菌、培養(yǎng)分離出結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性；③任何標(biāo)本 （CSF除外.中抗酸桿菌染色、結(jié)核菌培養(yǎng)或核酸檢測(cè)陽(yáng)性；④X線胸片/CT上可疑活動(dòng)性肺結(jié)核病灶；⑤其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)；⑥診斷性抗結(jié)核治療有效者。滿足①+②或滿足①+③～⑥即診斷為結(jié)核性腦膜炎。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 調(diào)取病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中相應(yīng)時(shí)間段的全部患者，根據(jù)其住院號(hào)、性別和姓名用Excel表從中篩選出研究對(duì)象，再收集整理AIDS/CM和AIDS/TBM患者的人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果和臨床轉(zhuǎn)歸等信息，對(duì)比分析AIDS/CM和AIDS/TBM患者在上述各方面存在的差異性。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料組間比較；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共納入AIDS/CM 患者122 例，AIDS/TBM患者52例，兩組患者年齡、性別、居住地、 職業(yè)、 婚姻狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。AIDS/CM患者的平均年齡為（42.1±13.0）歲，男/女：88（72.1%） /34（ 27.9 %），城鎮(zhèn)/ 農(nóng)村： 56.45.9 %）/ 66（ 54.1 %），無(wú)業(yè)/ 在崗： 49.40.2 %）/ 73（ 59.8 %），已婚/ 未婚： 72.59.0 %）/ 50（ 41.0 %）；.I.S.T.M 患者平均年齡為（40.8±10.1）歲，男/女：41（78.8%）/11（ 21.2 %），城鎮(zhèn)/ 農(nóng)村： 31.59.6 %）/ 21（ 40.4 %），無(wú)業(yè)/ 在崗： 19.36.5 %）/ 33（ 63.5 %），已婚/ 未婚： 30.57.7 %）/ 22（42.3%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

AIDS/TBM患者發(fā)熱比例（78.8%）和意識(shí)障礙發(fā)生率（17.3%）明顯高于AIDS/CM患者（分別為50.0%和6.6%），差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AIDS/CM患者頭痛發(fā)生率高于AIDS/TBM患者（分別為88.5%和80.8%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者發(fā)病至入院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

A.D./.M.者 與A.D./.B.患.相 比較，AIDS/CM患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更低（P＜0.001），顱內(nèi)壓更高（P＜0.001），而AIDS/TBM患者腦脊液氯化物更低（P＜0.001）、蛋白更高（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果

AIDS/CM患者顱內(nèi)病變更集中在基底節(jié)，而AIDS/TBM患者多合并有肺部病變，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

3 討論

CM易被誤診為多種疾病，包括TBM、病毒性腦炎、上呼吸道感染、偏頭痛等數(shù)十種疾病，其中誤診為T(mén)BM者最多，約占誤診疾病的30%以上，主要原因是兩者臨床特征有許多共同之處。AIDS/CM或AIDS/TBM者臨床表現(xiàn)更不典型，在缺乏病原學(xué)依據(jù)時(shí)鑒別診斷尤為困難。本研究系統(tǒng)分析了AIDS/CM與AIDS/TBM的人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)等方面的差異，發(fā)現(xiàn)兩組病例在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)方面還是存在較明顯的差異，如果仔細(xì)甄別、綜合分析，將有助于發(fā)現(xiàn)鑒別診斷線索，減少誤診率。

表1 AIDS/CM患者與AIDS/TBM患者臨床表現(xiàn)比較Table.Clinical manifestations of cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis in AIDS patients

表2 AIDS/CM患者與AIDS/TBM患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較Table.Laboratory test results of cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis in AIDS patients

表3 AIDS/CM患者與AIDS/TBM患者影像學(xué)結(jié)果比較Table.Imaging findings of cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis in AIDS patients

就臨床表現(xiàn)而言，本研究發(fā)現(xiàn)AIDS/TBM患者出現(xiàn)發(fā)熱的比例顯著高于AIDS/CM患者，而兩組患者在頭痛、嘔吐、體重下降發(fā)生率方面并無(wú)顯著性差異，表明結(jié)核中毒癥狀是AIDS/TBM患者的突出表現(xiàn)和鑒別診斷線索之一。AIDS/TBM患者意識(shí)障礙發(fā)生率也顯著高于AIDS/CM患者，表明該類患者腦實(shí)質(zhì)更容易受累。本研究還發(fā)現(xiàn)，AIDS/CM患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均值顯著低于AIDS/TBM患者（P＜0.001）。這說(shuō)明，隨著CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的持續(xù)下降，AIDS患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的疾病譜也隨之變化，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100 /μL時(shí)，TBM多發(fā)，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50 /μL時(shí)，CM更多見(jiàn)，這與關(guān)家龍等[6]、魯雁秋等[7-8]的研究結(jié)果類似。

在C.F 檢查方面，我們還發(fā)現(xiàn)A.D./C.患.高.壓（.內(nèi) 壓≥250 .m.2O ）（1 mmH2O=0.098 kPa）發(fā)生率更高，而AIDS/TBM患者CSF生化檢查更容易出現(xiàn) “低氯高蛋白” 現(xiàn)象，這與郭娜等[9]、Rolfes等[10]的研究結(jié)果相同。有研究認(rèn)為，CM患者CSF檢查中最易出現(xiàn)葡萄糖定量顯著降低（甚至可降低到0 mmol/ L）的情況，本研究并未發(fā)現(xiàn)這種差異。另外，隱球菌多存在于鴿糞中，在理論上從事禽類飼養(yǎng)與加工職業(yè)者可能更易感染該菌，但本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，因此，職業(yè)、居住地等人口學(xué)資料不宜作為AIDS/CM與AIDS/TBM鑒別診斷的依據(jù)；但在流行病學(xué)上不一定無(wú)差異，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者流行病學(xué)史的詢問(wèn)，這將一定程度上有利于對(duì)疾病的診斷與鑒別診斷。

AIDS/CM和AIDS/TBM時(shí)，均易導(dǎo)致全身性播散，造成多器官多系統(tǒng)感染[1]。本研究分析結(jié)果顯示，AIDS/CM患者顱內(nèi)病變更集中在基底節(jié)，這可能與新型隱球菌感染時(shí)易在基底核和丘腦等部位形成多發(fā)性小囊腫或膿腫有關(guān)[11-12]。而AIDS/TBM患者更容易同時(shí)合并肺部病變，這可能與結(jié)核分枝桿菌常由肺部起病有關(guān)[13-15]。因此，上述腦部和肺部病灶的差異亦可作為兩者鑒別診斷線 索。

本研究還發(fā)現(xiàn)AIDS/CM患者從癥狀出現(xiàn)到住院治療的間隔時(shí)間顯著短于AIDS/TBM患者，可能是因?yàn)镃M患者發(fā)病較急、頭痛較明顯，而TBM患者病情進(jìn)展較緩慢、頭痛癥狀較輕。

值得一提的是，近年來(lái)隱球菌莢膜抗原檢測(cè)技術(shù)的可行性不斷提高，這為CM與TBM的鑒別診斷提供了高準(zhǔn)確度的病原學(xué)檢測(cè)手段。然而，由于價(jià)格昂貴，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)，因此根據(jù)臨床特征進(jìn)行鑒別診斷仍具有現(xiàn)實(shí)意義。

CM與TBM均為AIDS晚期患者常見(jiàn)的高致死性機(jī)會(huì)性感染，兩種疾病在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)上有類似，但仍存在一定差異，綜合判斷可減少誤診率。但是本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，且有些病例為臨床診斷，尚缺乏病原學(xué)證據(jù)支持，這是本研究的重要缺陷，研究結(jié)果尚待大樣本量前瞻性研究加以佐 證。