李雅惠 薛寒冰 沈煜楓 龔 帥 高云杰 戈之錚

寧波市杭州灣醫(yī)院消化內(nèi)科1(315336)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所2

背景：胃鏡檢查是早期胃癌的有效篩查手段，目前主要依賴于價格高昂的進口內(nèi)鏡設(shè)備。目的：評估國產(chǎn)高清放大胃鏡診斷胃平坦型病變的應(yīng)用價值。方法：納入2018年1月—2018年12月在上海仁濟醫(yī)院行常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查并發(fā)現(xiàn)局灶性平坦型胃黏膜病變的患者99例，采用國產(chǎn)澳華AQ-200內(nèi)鏡系統(tǒng)進行放大胃鏡檢查，根據(jù)VS分型判斷病變性質(zhì)。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準，評價該設(shè)備對胃平坦型病變的診斷效能及其與病理診斷結(jié)果的一致性。結(jié)果：國產(chǎn)高清放大胃鏡診斷早期胃癌/癌前病變的敏感性、特異性和準確性分別為92.9%、98.8%和98.0%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為92.9%和98.8%，內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果具有高度一致性(κ=0.917)。早期胃癌/癌前病變組內(nèi)鏡下邊界線、微血管形態(tài)不規(guī)則或消失、微腺管結(jié)構(gòu)不規(guī)則或消失的比例顯著高于非早期胃癌/癌前病變組(P<0.05)。結(jié)論：國產(chǎn)高清放大胃鏡可滿足臨床內(nèi)鏡診治要求，使在基層醫(yī)療機構(gòu)開展早期胃癌篩查和診治工作成為可能。

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，據(jù)統(tǒng)計，2015年中國胃癌新發(fā)病例數(shù)約為67.9萬，死亡病例數(shù)約為49.8萬[2]。近年來，胃鏡檢查已成為發(fā)現(xiàn)早期胃癌和癌前病變的有效途徑，但目前臨床上應(yīng)用的主要是進口內(nèi)鏡設(shè)備，價格高昂等因素限制了內(nèi)鏡檢查和治療在一些基層醫(yī)院的開展。關(guān)于價格相對低廉的國產(chǎn)醫(yī)用內(nèi)鏡系統(tǒng)對于胃黏膜病變性質(zhì)的判斷是否具有準確性、能否在臨床推廣應(yīng)用，目前尚缺乏充分的數(shù)據(jù)。本研究應(yīng)用國產(chǎn)圖像增強內(nèi)鏡(image-enhanced endoscopy, IEE)系統(tǒng)的放大功能對胃平坦型病變進行內(nèi)鏡下診斷，并與病理檢查結(jié)果進行比對，評估其診斷胃平坦型病變的應(yīng)用價值及其推廣應(yīng)用前景。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)收集2018年1月—2018年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查并發(fā)現(xiàn)局灶性平坦型胃黏膜病變的患者，采用國產(chǎn)IEE系統(tǒng)進行放大胃鏡檢查，仔細觀察病變色澤、微血管和黏膜表面微腺管形態(tài)變化，根據(jù)VS分型[3-4]判斷病變性質(zhì)。研究方案通過醫(yī)院倫理委員會審批，入組患者均被告知試驗內(nèi)容和所具有的權(quán)利、義務(wù)并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準：既往經(jīng)(至少1次)常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查診斷為胃平坦型病變，活檢病理為非癌性病變。排除標(biāo)準：①常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查即可明確診斷，如胃潰瘍、胃底靜脈曲張、胃息肉、進展期胃癌等；②有顯著胃出血而影響放大觀察；③急診胃鏡檢查。

二、方法

1. 主要器械：AQ-200高清電子胃腸鏡系統(tǒng)，AQL-200氙燈冷光源，AQ-200圖像處理器，F(xiàn)HD-GT200胃鏡(上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司)。

2. 內(nèi)鏡檢查、診斷和治療：受檢者于檢查前10 min口服鹽酸利多卡因膠漿(Ⅰ)(10 g:0.2 g)。所有受檢者的常規(guī)白光內(nèi)鏡和CBI Plus高清放大內(nèi)鏡操作均由同一名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)行。常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查進鏡至十二指腸降段，退鏡觀察幽門管、胃竇、胃體、胃底，發(fā)現(xiàn)可疑病灶后記錄病灶形態(tài)、邊界、與周圍區(qū)域的顏色差異，采集多幀圖片；按切換按鈕從白光模式調(diào)至CBI Plus模式，記錄病灶形態(tài)、邊界、與周圍區(qū)域的顏色差異，采集圖片后手動變焦啟動放大內(nèi)鏡，將內(nèi)鏡伸至距病變3 mm處進行放大觀察，觀察病變區(qū)微血管和黏膜表面微腺管形態(tài)改變，并與鄰近相對正常區(qū)域進行比較，對微血管和微腺管結(jié)構(gòu)采用VS分型進行評價，采集多幀圖片。檢查完成后使用一次性活檢鉗于可疑病灶中央及其邊界處取活檢2～4塊，4%甲醛溶液固定，石蠟包埋、切片，行HE染色和AB/PAS染色。經(jīng)放大內(nèi)鏡和(或)活檢病理檢查證實為早期胃癌或癌前病變的患者，根據(jù)具體情況選擇行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)或外科手術(shù)治療。

三、診斷標(biāo)準

采用日本福岡大學(xué)八尾建史教授的VS分型[3-4]，V代表微血管結(jié)構(gòu)，S代表黏膜表面微結(jié)構(gòu)，根據(jù)血管形態(tài)、管徑粗細、排列和分布情況以及表面結(jié)構(gòu)形態(tài)、排列、分布情況，將微血管結(jié)構(gòu)和表面微結(jié)構(gòu)分為規(guī)則、不規(guī)則、消失三類。邊界線指胃癌與周圍黏膜之間因微血管和表面微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)中斷性改變而形成的界線，如無清晰邊界線，則非癌病變可能性大，如有清晰邊界線，則應(yīng)進一步觀察病變微血管和表面微腺管結(jié)構(gòu)，具備以下2項者可診斷為癌性病變：①有明確邊界線。②微血管結(jié)構(gòu)增粗、扭曲或消失、形態(tài)不規(guī)則；表面微腺管形態(tài)不規(guī)則或消失[4]。2016 年日本胃腸病學(xué)會聯(lián)合日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會、日本胃癌學(xué)會以及世界內(nèi)鏡組織基于經(jīng)典VS分型推出了放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌的簡化流程(magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer, MESDA-G)(圖1)。

DL：邊界線；IMVP：不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)；IMSP：不規(guī)則表面微結(jié)構(gòu)

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

共99例行常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)局灶性平坦型胃黏膜病變的患者納入研究，其中男性53例，女性46例，年齡21～75歲，中位年齡61歲。14例患者在國產(chǎn)高清放大胃鏡下診斷為腫瘤性病變并接受ESD治療完整切除病變，其中7例術(shù)后病理診斷為早期胃癌，6例為異型增生，1例為錯構(gòu)瘤性息肉；85例在國產(chǎn)高清放大胃鏡下診斷為非腫瘤性病變，其中1例活檢病理診斷為異型增生并接受ESD治療。14例早期胃癌/異型增生病灶分別位于賁門(1例)、胃體(1例)、胃角(6例)和胃竇(6例)；內(nèi)鏡下表現(xiàn)為Ⅱa型6例，Ⅱa+Ⅱc型8例；其中1例為胃角早癌ESD治療后5年原瘢痕處復(fù)發(fā)，1例為胃角早癌ESD治療后4年胃體再發(fā)，1例為胃體早癌ESD治療后胃竇再發(fā)，年限不詳。

國產(chǎn)高清放大胃鏡診斷早期胃癌/癌前病變的敏感性、特異性和準確性分別為92.9%(13/14)、98.8%(84/85)和98.0%(97/99)，陽性預(yù)測值(PPV)和陰性預(yù)測值(NPV)分別為92.9%(13/14)和98.8%(84/85)；內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果具有高度一致性(κ=0.917)(表1)。

對放大圖像進行分析，國產(chǎn)高清放大胃鏡下早期胃癌/癌前病變顯示清晰邊界線、微血管形態(tài)不規(guī)則或消失、微腺管結(jié)構(gòu)不規(guī)則或消失的比例分別為92.9%、85.7%和100.0%，而非早期胃癌/癌前病變83.5%的病變不顯示邊界線，微血管形態(tài)和微腺管結(jié)構(gòu)不規(guī)則或消失的比例分別為2.4%和3.5%，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。圖2為1例Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌(男性，55歲，常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃角病灶)的國產(chǎn)高清放大胃鏡白光模式和CBI plus模式圖像，可見不規(guī)則的微血管形態(tài)，以及表面微腺管結(jié)構(gòu)不規(guī)則。

討 論

胃鏡檢查是上消化道早癌的有效篩查手段。隨著人們對早癌認識的逐步深入，臨床工作中對內(nèi)鏡設(shè)備的需求日益增加，內(nèi)鏡診療的應(yīng)用范圍日益廣泛[5-7]。目前我國的內(nèi)鏡診斷和治療設(shè)備絕大多數(shù)為進口設(shè)備，包括奧林巴斯、富士等品牌，其IEE技術(shù)如窄帶成像技術(shù)、智能電子分光技術(shù)、藍激光成像技術(shù)等為早期胃癌的診斷提供了更可靠的依據(jù)。近年來，隨著技術(shù)的進步，國產(chǎn)內(nèi)鏡在各方面均得到優(yōu)化，具有優(yōu)異的分辨率和良好的操作性能，并配備有IEE功能。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院相關(guān)研究[8-9]證實，國產(chǎn)內(nèi)鏡系統(tǒng)不僅能滿足常規(guī)白光內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡下診斷的要求，還能滿足內(nèi)鏡下治療操作的要求，應(yīng)用國產(chǎn)澳華AQ-100內(nèi)鏡系統(tǒng)和VME-1300S結(jié)腸鏡可完成結(jié)直腸廣基息肉的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)治療，并取得良好療效。但在上消化道領(lǐng)域，驗證國產(chǎn)內(nèi)鏡系統(tǒng)安全性和有效性的臨床研究尚少。本臨床試驗旨在評估國產(chǎn)澳華AQ-200高清電子胃腸鏡系統(tǒng)診斷胃黏膜平坦型病變的應(yīng)用價值。該內(nèi)鏡系統(tǒng)使用CMOS圖像傳感器，對CMOS圖像傳感器與奧林巴斯品牌CCD圖像傳感器在靈敏度、噪聲性能、信號動態(tài)范圍、輸出均勻性等多個方面進行對比，發(fā)現(xiàn)兩者的安全性和有效性均能滿足臨床使用要求。CMOS圖像傳感器功耗較低，但兩者的功耗差異對圖像無明顯影響；CMOS圖像傳感器制造成本更低[10]。AQ-200高清電子胃腸鏡系統(tǒng)具有CBI Plus分光染色功能，該技術(shù)充分利用血紅蛋白吸收特定波長光的組織特性，通過輸出440 nm和540 nm波長的復(fù)合光，實現(xiàn)對血管和淺表纖維結(jié)構(gòu)的光學(xué)染色，可幫助內(nèi)鏡醫(yī)師更快、更準確地識別病灶，有利于早癌/癌前病變的觀察和診斷。

表1 國產(chǎn)高清放大胃鏡診斷結(jié)果和病理診斷結(jié)果分析(n)

表2 國產(chǎn)高清放大胃鏡診斷早期胃癌/癌前病變情況分析n(%)

圖2 胃角Ⅱa+Ⅱc型病灶白光模式(A)和CBI plus模式(B)圖像

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準，本研究分析顯示國產(chǎn)高清放大胃鏡診斷早期胃癌/癌前病變的敏感性、特異性和準確性分別為92.9%、98.8%和98.0%，PPV和NPV分別為92.9%和98.8%，且內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果具有高度一致性(κ=0.917)。早期胃癌/癌前病變組存在清晰邊界線、微血管形態(tài)和微腺管結(jié)構(gòu)不規(guī)則或消失的比例均顯著高于非早期胃癌/癌前病變組，與既往一系列使用奧林巴斯放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)診斷早期胃癌的研究數(shù)據(jù)無明顯差異[11-14]。一項關(guān)于放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)診斷早期胃癌的meta分析顯示，其敏感性、特異性和ROC曲線下面積分別為83%(79%～87%)、96%(95%～97%)和0.96[15]。本研究中14例病理診斷為早期胃癌/異型增生的病灶中，1例放大內(nèi)鏡圖像可見表面微腺管結(jié)構(gòu)消失，但微血管結(jié)構(gòu)規(guī)則，且不存在邊界線，因此內(nèi)鏡下未考慮癌性病變，活檢病理結(jié)果為輕-中度異型增生，予ESD治療，術(shù)后恢復(fù)可。綜合上述研究結(jié)果，國產(chǎn)高清放大胃鏡對早期胃癌具有良好的診斷價值，可滿足臨床內(nèi)鏡診斷和治療要求。

本研究的不足之處主要在于國產(chǎn)澳華內(nèi)鏡系統(tǒng)尚未廣泛應(yīng)用于臨床，單中心試驗加之樣本納入時間有限導(dǎo)致樣本量較小。此外，研究未設(shè)置對照組，未與其他品牌內(nèi)鏡進行對比研究，不能充分反映國產(chǎn)高清放大胃鏡的利弊。后續(xù)研究擬彌補上述不足，為國產(chǎn)內(nèi)鏡的普及提供更多數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，國產(chǎn)內(nèi)鏡設(shè)備與進口內(nèi)鏡設(shè)備間的巨大差距正在逐步縮小，其相對低價的特性，輔以成熟的診療技術(shù)和規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)，使在基層醫(yī)療機構(gòu)開展早期胃癌篩查和診治工作成為可能，從而有利于消化道早癌的篩查和診治，為提高國民健康水平提供有力保障。