崔彥江，付立新，馬子龍，張書欽

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102618)

近年來，由于人口老齡化趨勢日益加重，骨質疏松患者逐年增多，由此帶來的骨質疏松性骨折較為普遍.肱骨近端骨折是其常見類型，選取何種固定方式一直都是骨外科學爭論的焦點[1-2].本研究對115例肱骨近端骨折的患者進行回顧性分析，比較交鎖髓內釘與鎖定鋼板內固定兩種不同固定方式的治療效果，以期為臨床治療提供有益參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2018年6月在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院進行肱骨近端骨折治療的患者，資料選取標準：年齡≥55周歲；身體健康程度良好，無重大疾?。患绮筷P鍵功能性完好并無相關疾病；肱骨近端Neer2，3部位骨折.對資料數據進行篩查后納入了115例患者案例，其中，男34例，女81例；Neer2部位骨折患者47例，Neer3部位骨折患者68例.行髓內釘手術患者65例，行鎖定鋼板手術50例.

1.2 手術方法

髓內釘手術組：對肱骨近端骨折患者采用髓內釘固定，行全身麻醉，在其肩峰選擇手術切口，將切口開至便于操作大小，透過三角肌之間的間隙對患者骨折部位先進行矯正，然后使用牽引針對骨折部位進行固定，在肱二頭肌頂點斜后上方與大結節(jié)最高點的內側使用牽引針固定；導針固定位置需在透視下選擇位置的最高點以及橫向位置的中心點，然后對其進行開口，并將準備好的髓內釘打入軟骨，深度為2 cm左右；之后將大小結節(jié)進行復位，并利用螺釘或者通過縫線的方式對其進行固定；對近端和遠端螺釘被鎖定和固定；最后清洗手術創(chuàng)口，然后縫合.

鎖定鋼板手術組：將患者的肱骨近端骨折處使用鎖定鋼板固定的方式進行手術.對患者行全身麻醉，在其肩峰選擇手術切口，從三角肌間隙處進入，并在骨折處使用牽引針進行復位修整，對患者的大小結節(jié)處骨折可進行臨時固定；將鎖定鋼板置入大小結節(jié)下8 cm處(為避開旋肱前動脈，放置后的鎖定鋼板需要保持偏背側5～10 mm)；將接骨板放置在骨折處并進行臨時固定；使用螺釘將鎖定鋼板進行固定，并使用透視設備對鎖定鋼板的固定情況進行檢查，然后使用引流輔助，再對患者的創(chuàng)口進行縫合.

兩組患者在術前30 min和術后的24 h內需要使用Cefuroxime進行防感染輸液；術后應對患者懸吊加固，在術后24 h行無痛關節(jié)的被動性功能鍛煉；術后4周行主動性康復訓練；術后1～2月行綜合性康復訓練.

1.3 評估方法

對兩組患者手術用時、出血量、患者住院時間、患者骨折的治愈時間以及患者患肢的功能性恢復進行評價；評估患肢關節(jié)運動功能、術后1 a頸部軀干角度、患肢抬高范圍.

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

術后隨訪12～18個月，平均16個月(見圖1～4).通過隨訪發(fā)現(xiàn)，術后患者骨折得到全部治愈.對兩組患者手術用時、出血量、住院時間、骨折的治愈時間及患肢的功能性恢復進行評價.通過對比兩種不同加固方式發(fā)現(xiàn)，使用髓內釘加固方式進行治療的患者創(chuàng)口面積較小，手術時間短，患肢的出血量更少(P<0.05)，兩組患者術后愈合情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).患者觀察指標比較見表1.

表1 不同加固方式的觀察指標Tab.1 Observation indicators for different fixation methods

應用髓內釘的患者中出現(xiàn)4例創(chuàng)口輕微潰爛感染，使用藥物治療后得到治愈；8例患者發(fā)生固定螺釘偏移；髓內釘組術后并發(fā)癥率為23.4%.應用鎖定鋼板固定的患者中出現(xiàn)了8例創(chuàng)口不同程度感染，處理后得到治愈；6例固定螺釘偏移；7例肩部撞擊癥；6例內翻畸形愈合；鎖定鋼板組術后并發(fā)癥發(fā)生率為35.5%.兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不顯著(P>0.05).

圖1骨折術前三維CTFig.1Three-dimensional CT before fracture operation圖2髓內釘內固定術后X線Fig.2X-ray after intramedullary nail fixation圖3骨折術前X線Fig.3X-ray before fracture operation圖4鎖定鋼板內固定術后X線Fig.4X-ray after locking plate

3 討 論

通過對相關肱骨近端骨折的臨床資料[3-5]調查發(fā)現(xiàn)，具有骨質疏松的老年人易出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，而肱骨近端骨折部位通常在松質骨、皮質骨結合部位，因此，采用內固定螺釘的手術方式經常會造成螺釘松動和位移等，因此，有效的內固定方式一直是醫(yī)學界具有爭議的話題[6].

有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)：國外曾使用內固定加壓鋼板對老年肱骨近端骨折進行治療，但是治療的成功率僅為70%，因此，沒有用于廣泛的臨床應用.內固定加壓鋼板之所以成功率不高是因為普通的鋼板手術需要將患者患處的軟組織進行大面積剝離，這一操作將嚴重影響患者骨折處的血運情況；另外，由于老年人鈣流失，骨質疏松情況較為嚴重，普通的加壓鋼板不能產生良好的把持力.而肱骨近端鎖定鋼板的問世解決了普通鋼板在治療中的缺陷，其憑借較好的穩(wěn)定性及鋼板螺栓一體化設計，能夠將骨折處整體進行加壓，形成強大的把持力，并有效減少患者手術后退釘情況的發(fā)生；而且，使用肱骨近端鎖定鋼板不再需要大面積的剝離患處的軟組織，能夠保證其血運的正常，避免患者出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死的并發(fā)癥情況，有利于患處的愈合.由于肱骨近端鎖定鋼板的結構特點，其能夠產生強效的固定力度，不需要手術再進行額外的固定，有利于患者術后行康復訓練[9-10].所以，肱骨近端鎖定鋼板的治療效果比普通加壓鋼板可靠，并且更適用于老年骨質疏松患者.

目前，肱骨近端骨折手術中所使用的鎖定鋼板具有較強的把持力，能夠減少手術后螺釘退出的情況，并能較好的保護血運.而肱骨近端髓內釘內固定手術相比鎖定鋼板手術其操作更為簡便，微創(chuàng)下可進行手術，并且對骨折處供血無任何影響[11].本研究中鎖定鋼板組與髓內釘組術患者術后CMS評分、VAS評分差異不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).本次研究結果與其他相關的研究結果相同，使用髓內釘與鎖定鋼板進行肱骨近端髓骨折的治療可有效緩解患者術后的疼痛感，并且術后便可以進行康復訓練，能夠較快地恢復患者關節(jié)的運動功能.同時，有文獻[12]指出，相對使用髓內釘進行治療的患者，使用鎖定鋼板進行治療肱骨近端骨折后的并發(fā)癥出現(xiàn)率更高，其原因主要是使用鎖定鋼板所產生的創(chuàng)口較大，在進行手術時需要對軟組織進行反復的牽引.而使用髓內釘進行手術所產生的創(chuàng)口則較小，在手術中對軟組織產生的影響小.兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).通過對Popescu等[12]的相關文獻研究后發(fā)現(xiàn)，使用髓內釘術后出現(xiàn)的并發(fā)癥的概率相對鎖定鋼板的小，出現(xiàn)這種情況的主要原因和其設計結構有很大的關系.本研究中使用的髓內釘不是常規(guī)的4°外翻型的結構，而且其近端具備較多的鎖釘孔方向，能夠有效對肱骨頭、大小結節(jié)等較大的骨塊進行固定.

由此可見，在對肱骨近端骨折的加固手術中使用髓內釘和鎖定鋼板兩種不同的加固方式均能達到較好的治療效果，但在實際治療中，有必要根據患者的骨骼狀況選擇合適的手術方法.