張杰

中成藥是基于中醫(yī)藥理論，以中醫(yī)處方為依據(jù)，以中藥材為原料，按照規(guī)定制劑工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，所生產(chǎn)的獲國家藥品管理部門批準(zhǔn)可直接用于臨床的中藥制劑，包括片劑、針劑、顆粒、膠囊等多種劑型，臨床應(yīng)用廣泛[1]。近年，中成藥品規(guī)數(shù)增多，臨床使用量增大，加之中成藥成分復(fù)雜、藥品使用存在不確定性等因素影響，臨床不合理用藥問題日漸突出，亟待解決[2]。處方點(diǎn)評是促進(jìn)臨床合理用藥的重要舉措，近年廣泛應(yīng)用于臨床，普遍收效理想[3]，但研究多集中于西藥，對于中成藥處方點(diǎn)評的報(bào)道相對較少。本研究采用對比分析法進(jìn)行調(diào)研，比較觀察處方點(diǎn)評前、后中成藥處方合理情況，以期發(fā)現(xiàn)不合理問題，分析導(dǎo)致不合理問題出現(xiàn)的原因，為指導(dǎo)今后中成藥臨床合理用藥提供參考和依據(jù)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2019年1—6月我院開展中藥處方點(diǎn)評后藥房調(diào)劑的1 900張中藥處方為實(shí)驗(yàn)組，2017年6月—2018年1月中藥處方點(diǎn)評前藥房調(diào)劑的1 850張中藥處方為對照組。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，樣本均為電子處方，隨機(jī)抽取，涵蓋我院心血管科、內(nèi)分泌科、骨科、內(nèi)科、婦科、呼吸科、消化科、兒科等多個(gè)臨床科室，涉及疾病類型多樣，所用藥品具有廣泛代表性。

1.2 方法

中藥處方點(diǎn)評工作開展前，我院中成藥處方調(diào)劑行實(shí)時(shí)審核，即處方送至藥房后，由藥房藥師預(yù)先依據(jù)“四查十對”原則[4]對處方進(jìn)行審核，明確處方中患者基本信息填寫與醫(yī)生簽字是否清楚，開具藥品名稱、劑量等是否準(zhǔn)確，是否存在“十八反十九畏”[5]等應(yīng)用禁忌問題，以及有無藥物缺失、特殊處理藥品標(biāo)注等。審核通過的處方交由藥劑師調(diào)劑，存在用藥疑問或不合理用藥問題的處方，反饋臨床與醫(yī)生交涉，確認(rèn)無誤后再行調(diào)劑。

中藥處方點(diǎn)評工作開展后，處方調(diào)劑事前實(shí)時(shí)審核流程同前，在此基礎(chǔ)上，成立處方點(diǎn)評小組，組員經(jīng)過培訓(xùn)及考核通過后上崗，以月為單位，定期抽取中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評。處方抽樣根據(jù)科室診療實(shí)際具體而定，每月處方點(diǎn)評數(shù)應(yīng)不少于100張，門急診處方抽樣率不低于處方總量的0.1%。處方點(diǎn)評依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中國藥典》、衛(wèi)生行政主管部門與國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的權(quán)威資料、藥品使用說明書等[6-7]，歸納統(tǒng)計(jì)處方藥品使用情況，篩查不合理處方，并作不規(guī)范處方、不適宜處方、超長處方分類，其中不適宜處方是點(diǎn)評的重難點(diǎn)。處方點(diǎn)評小組及時(shí)上報(bào)點(diǎn)評結(jié)果，醫(yī)院藥學(xué)部定期公布點(diǎn)評結(jié)果，通報(bào)不合理處方。同時(shí)，依據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，分析醫(yī)院臨床用藥與處方管理存在的問題與不足，制定并實(shí)施針對性解決措施，促進(jìn)中成藥臨床用藥質(zhì)量持續(xù)改善。

1.3 觀察指標(biāo)

歸納統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組中成藥處方使用情況，比較觀察兩組不合理處方檢出率，評價(jià)中藥處方點(diǎn)評應(yīng)用效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中成藥臨床使用情況統(tǒng)計(jì)

處方點(diǎn)評結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組1 900張樣本處方涉及中成藥60種，包括針劑3種（熱毒寧、丹參川芎嗪、丹參酮），非針劑57種。非針劑中，院內(nèi)制劑1種（感冒舒）、省中制劑13種（肺寧合劑、抗感合劑、清肺口服液、至靈菌絲、珍棗膠囊、利膽化石丸、清咽袋泡劑、仁術(shù)健胃顆粒、皮炎洗劑、黃芩油膏等）、常規(guī)中成藥43種（血府逐瘀片、獨(dú)一味膠囊、丹七軟膠囊、坤復(fù)康片、熱淋清顆粒、清開靈分散片、燈盞花素滴丸、蒲地藍(lán)口服液、云南白藥氣霧劑等）。處方中，單一用藥511張，構(gòu)成比26.89%，聯(lián)合用藥1 389張，構(gòu)成比73.11%。聯(lián)合用藥中，中西醫(yī)結(jié)合用藥1 126張，構(gòu)成比59.26%，2種及以上中成藥聯(lián)合使用263張，構(gòu)成比13.84%。藥品劑型：膠囊18種、顆粒9種、片劑7種、口服液劑6種，外用制劑5種、丸劑4種，合劑3種、針劑3種、噴霧劑2種、栓劑2種、泡劑1種。

2.2 處方合理性評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組處方點(diǎn)評篩查不合理處方22張，包括無指征用藥5張，遴選藥品不適宜7張，用法用量不當(dāng)8張，重復(fù)用藥2張，不合理處方檢出率（1.16%）高于對照組單純處方審核（2.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不合理處方檢出結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 討論

處方點(diǎn)評指根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等對處方書寫規(guī)范性與藥物使用適宜性展開評價(jià)，以發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題，為臨床用藥管理提供依據(jù)，以促進(jìn)合理用藥[8]。其應(yīng)用不僅局限于對處方的評價(jià)，更是透過處方深層次的挖掘醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥、臨床用藥管理現(xiàn)狀種存在的問題與不足[9]，以此為據(jù)制定和實(shí)施的干預(yù)政策，更具針對性和有效性，管理效率高，能夠?qū)崿F(xiàn)臨床用藥質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[10]，進(jìn)而不斷提升臨床合理用藥水平。

本研究結(jié)果示處方應(yīng)用中成藥種類多樣，涉及科室廣、疾病多，加強(qiáng)對藥品合理使用的監(jiān)督與管理是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作。藥品中，肺寧合劑清熱化痰、宣肺平喘，用于肺燥有痰，痰熱內(nèi)結(jié)，稠厚較粘，咳痰不利，上氣喘促，不得安寐等急慢性肺炎、氣管炎，是江蘇省中醫(yī)院特色制劑，臨床療效肯定[11]。聯(lián)合用藥易出現(xiàn)藥品功效相似、君藥相同、同屬一功效亞類、含相似烈性成分、解表與滋補(bǔ)同服、寒證與熱證同治、效毒相互作用等問題，是處方審核與點(diǎn)評需要關(guān)注的重點(diǎn)，考慮原因?yàn)閷?shí)時(shí)處方審核受審核時(shí)間、環(huán)境干擾等因素限制，存在一定局限，處方點(diǎn)評事后進(jìn)行，可用以深入分析，更為系統(tǒng)和細(xì)致[12]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組不合理處方率（1.16%）低于對照組（2.76%），提示處方點(diǎn)評聯(lián)合處方篩查可以有效提高中成藥臨床使用合理率。不過，處方點(diǎn)評促進(jìn)中成藥臨床合理使用是一個(gè)長期過程，只有基于處方點(diǎn)評結(jié)果持續(xù)優(yōu)化中成藥使用管理與質(zhì)量改進(jìn)，才能不斷提升其臨床要藥合理性，進(jìn)而充分體現(xiàn)出臨床應(yīng)用價(jià)值，因此，臨床實(shí)施處方點(diǎn)評需持之以恒，并真正將改進(jìn)措施落到實(shí)處。

綜上所述，中藥處方點(diǎn)評能夠提高中成藥不合理處方檢出率，對提升中成藥臨床合理應(yīng)用水平具有積極作用。