張玉珍 葉曉群 王鳳娟

PDCA循環(huán)是管理學中一個常用模型[1]，它能夠?qū)⒐ぷ鞑襟E分階段的循環(huán)于實際當中，包括計劃，執(zhí)行，檢查和處理等，理論上，通過持續(xù)向上、適時改進可以讓應(yīng)用項目的質(zhì)量以及進度得到整體提高[2]。隨著PDCA循環(huán)的不斷改進與成熟，已有研究表明將PDCA應(yīng)用于臨床工作中，有利于提高相關(guān)臨床工作的質(zhì)量[3]。中晚期癌癥患者多伴有癌痛癥狀，是因為抗癌治療或者癌癥自身引起的，對患者心理、生理以及日常生活造成了嚴重影響[4]。現(xiàn)階段，除了血壓、體溫、脈搏以及呼吸等生命特征，緊接著便是癌痛，其深受廣泛醫(yī)學界人員的關(guān)注[5]。享受無痛是患者的一項基本人權(quán)，為進一步提高我科的癌痛規(guī)范化治療水平，進而提高癌痛管理的規(guī)范性，最終提高腫瘤患者生活質(zhì)量，我院腫瘤內(nèi)科于2018年4—12月開展了PDCA循環(huán)活動，收到了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月1日—6月30日，腫瘤內(nèi)科住院癌痛患者120例為對照組，其中男61例，女59例；肺癌56例，乳腺癌37例，結(jié)直腸癌18例，胃癌9例；平均年齡（56.2±2.4）歲；文化程度：大專及以上學歷61例，高中學歷28例，初中學歷13例，小學及以下學歷18例；2018年10月1日—12月31日腫瘤內(nèi)科住院癌痛患者120例為觀察組，其中男63例，女57例，肺癌61例，乳腺癌29例，結(jié)直腸癌19例，胃癌11例；平均年齡（51.0±1.2）歲，文化程度：大專及以上學歷57例，高中學歷23例，初中學歷19例，小學及以下學歷21例；兩組患者在年齡、性別、文化程度等基線水平一致，差異無統(tǒng)計學異議（P＞0.05）。觀察組和對照組均由同一組護理人員對其進行管理。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（P） （1）現(xiàn)狀及目標：2018年4月1日—6月30日利用省質(zhì)控中心制訂的“住院患者疼痛評估質(zhì)量考核評分表”，其中評分表包含評估準確、記錄規(guī)范、患者對疼痛知識的知曉情況三大塊模共20條目對我院腫瘤內(nèi)科癌痛患者進行質(zhì)控檢查，結(jié)果顯示對護士疼痛評估的準確率為85.8%、記錄合格率為84.2%、患者對疼痛知識的知曉率為82.5%，均低于省級質(zhì)控指標的目標值90.0%。（2）組建PDCA小組：由科室護士長為組長，疼痛專科護士2名、科室質(zhì)控護士1名、責任護士2名共6人組成的質(zhì)量改進小組，針對不達標項目開展的PDCA干預。（3）尋找問題，分析原因：召開質(zhì)量改進小組會議，小組成員各抒己見，使用魚骨圖從護士、患者、使用工具、管理等方面進行討論分析癌痛管理規(guī)范性未達標的原因：①護士的原因：A：護士對疼痛的評估及處置流程不熟；B：工作負荷重；C：對患者的健康教育不夠。②患者的原因：A：患者對享受無痛權(quán)利的意識淡薄，不重視；B：部分患者理解能力差，不愿配合；C：對止痛藥物的使用依從性差。③使用工具的原因：A：沒有規(guī)范可行的癌痛評估的SOP；B：疼痛評估尺不具有?？铺厣?，未能準確評估患者的疼痛值。④管理的因素：A：護理管理者重視不夠，癌痛評估未全面貫徹落實；B：信息化技術(shù)沒有很好的利用，加大護士的工作量；C：患者的健康教育工作未得到很好的落實，宣教形式單一。（4）制定計劃：根據(jù)柏拉圖找出4個最主要的可控因素進行改進并組織實施，包括：①規(guī)范疼痛評估工具；②落實動態(tài)評估制度；③提高患者宣教的有效性；④進一步提高信息化。

1.2.2 實施階段（D） （1）規(guī)范疼痛評估工具：針對疼痛評估的準確率不高，采取以下措施：①制訂符合我科的癌痛評估SOP：由科室疼痛護理質(zhì)量督查小組根據(jù)癌痛規(guī)范化治療示范病房標準（2011）版的要求、并參照ESMO癌痛指南、NCCN成人癌痛指南及國家衛(wèi)生健康委員會頒布的癌痛診療規(guī)范，同時借鑒其他醫(yī)院制訂的癌痛評估SOP，制訂出符合我科的癌痛評估SOP，并上墻懸掛于護理站。②改進疼痛評分尺：將最常用的評估工具數(shù)字評分法（NRS）根據(jù)本科室患者的癌痛特點在0～10分的各分值上均制訂相應(yīng)的癥狀：0分：A無痛；B自我感覺良好；1分：A偶有痛感；B易被忽視；C日常生活不受影響；3分：A痛；B注意力受干擾；C安靜平臥不痛；D可用或不用止痛藥；4分：A痛；B安靜平臥間歇痛；C需要止痛藥；5分：A痛；B安靜平臥持續(xù)痛；C需要止痛藥；6分：A痛；B除上廁所外不能活動；C吃飯受影響；D安靜平臥疼痛較重；E需止痛藥；7分：A痛較重；B無法下床；C動則痛；D伴隨癥狀：煩躁、翻轉(zhuǎn)不安、疲乏等；8分：A疼痛持續(xù)難忍；B需休息或臥床；C全身大汗；9分：A劇烈痛，無法忍受；B強迫體位以減輕疼痛；10分：A最痛；B生不如死；C強迫體位以減輕疼痛。0～10分，評分越高，代表疼痛越厲害。清晰的癥狀描述利于患者理解和掌握評分尺的使用，最終達到準確評估的目的。

（2）有效落實動態(tài)評估制度：針對記錄合格率不高問題，采取以下措施：①加強科室護士的規(guī)范化培訓：由護士長和疼痛?？谱o士負責組織全科學習癌痛規(guī)范化治療示范病房標準（2011）版的要求及我院的《疼痛評估及處理制度》，重點掌握疼痛評估的原則、評估工具的選擇、疼痛的評估頻度，培訓后進行理論和操作考核，最終做到人人過關(guān)。②嚴格落實動態(tài)評估制度并正確執(zhí)行記錄：A：根據(jù)疼痛強度情況進行評估，若疼痛評分0分，評估1次/日；評分＜4分，3次/日（06：00～14：00～18：00）；評分＞4分，每四小時一次，直至＜4分，評估時間不影響患者休息為宜；B：若患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，隨時進行評估及處理；C：用藥后按時評估，分別在口服給藥后1小時，靜脈、皮下及肌肉注射后30分鐘，肝門栓劑給藥后30分鐘，透皮貼劑外貼后4小時，鎮(zhèn)痛泵給藥后每4小時，應(yīng)再次評估進行疼痛治療的患者對疼痛治療的反應(yīng)及是否疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥。③進一步提高信息化：由護士長負責與信息科協(xié)調(diào)溝通，將疼痛評估單中2PM疼痛評分自動獲取到體溫單中，作為患者的第五生命征，可以避免兩單評分不一致的現(xiàn)象，同時也減輕護士工作量；并且申請根據(jù)患者的疼痛評分及處置后的再評估時機能在PDA端或電腦端彈框提醒責任護士及時再評估，這樣避免了護士遺漏的現(xiàn)象，同時也實現(xiàn)了疼痛管理的信息化建設(shè)。

（3）完善、統(tǒng)一健康宣教資料，開展多元化的宣教形式：針對患者對疼痛知識知曉率低采取的措施：①病房走廊墻面掛有創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的公示牌，并專設(shè)有疼痛治療護理知識健康教育宣傳欄，定期進行更換。②專門設(shè)立宣傳資料架擺放疼痛相關(guān)知識的健康教育處方、科普手冊，并及時發(fā)放給患者或家屬；③在患者床頭懸掛疼痛評估尺，供患者進行自我評分，掛在病房的健康教育本中也含有疼痛宣教材料；④腫瘤醫(yī)院設(shè)有健康教育大講堂，每兩周向患者講解腫瘤治療及護理相關(guān)知識，內(nèi)容也包含了癌痛患者宣教活動，講解癌痛相關(guān)知識，宣教內(nèi)容有文字及圖片記錄；⑤病房定期由護士長或疼痛?？谱o士開展疼痛患者或家屬座談會，采取游戲或有獎問答形式，提高了患者及家屬的參與度。

（4）護士長、病歷質(zhì)控護士、疼痛?？谱o士工作日督查病歷及健康宣教效果，一旦發(fā)現(xiàn)問題，立行立改，及時糾正不規(guī)范行為。

1.2.3 檢查階段（C） 小組成員從2018年10月開始根據(jù)執(zhí)行階段策略實施情況再次采用“住院患者疼痛評估質(zhì)量考核評分表”每周對科室在床癌痛患者抽查10例進行質(zhì)控檢查，共進行3個月的質(zhì)控追蹤檢查。

1.2.4 處理階段（A） 小組成員通過各項改進措施實施過程中存在的問題、取得的效果進行總結(jié)，對其不足之處再次進行討論。存在問題：夜班時間對患者的疼痛評估力度下降。分析產(chǎn)生的原因并提出解決對策，并進入下一個循環(huán)，根據(jù)修改的護理措施執(zhí)行。

1.3 觀察指標

以“住院患者疼痛評估質(zhì)量考核評分表”為標準計算并對比觀察PDCA實施前后護士疼痛評估的準確率、記錄的合格率及患者對疼痛知識的知曉率的變化，是否均達到了目標值90%。其中疼痛評估準確率=稽核評估正確人數(shù)/稽核總?cè)藬?shù)×100%；記錄的合格率=稽核記錄合格人數(shù)/稽核總?cè)藬?shù)×100%；患者對疼痛知識的知曉率=稽核患者知曉人數(shù)/稽核總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

護士疼痛評估的準確率為91.7%、記錄合格率為93.3%、患者對疼痛知識的知曉率為92.5%，均得到提高，達到了目標值90.0%（見表1）。

表1 活動后的成果（n / %）

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)活動的開展形成了統(tǒng)一可行的疼痛評估SOP和疼痛評分尺

由于醫(yī)護人員缺乏疼痛管理的知識，疼痛管理指南不夠完善，疼痛的癥狀復雜多樣沒有統(tǒng)一的評估方法[6]，導致許多癌癥患者仍承受疼痛的折磨。我科這次運用PDCA循環(huán)管理模式的開展，形成了統(tǒng)一可行的疼痛評估SOP和疼痛評分尺，提高了疼痛的準確率。將自制疼痛相關(guān)表格應(yīng)用于臨床實際工作中，提高了工作效率，提高患者疼痛的控制率，使患者滿意[7]，同時員工受益。

3.2 PDCA循環(huán)活動的開展提高了護理人員的責任心和對疼痛評估的準確率

護士是主要評估者、癌痛控制措施及健康教育落實者[8]。在小組活動中，每位成員既要有明確的分工，又要進行相互配合，同時針對出現(xiàn)的問題進行相互討論和分析，無形之中提高了護士分析問題和解決問題的能力。通過所掌握的專業(yè)知識對患者進行專業(yè)的評估和宣教，既提高了護士的溝通能力和敬業(yè)精神，也增加了護士與患者間的接觸時間，充分了解患者的病情，這樣保證了護士對患者疼痛評估的準確性。護士對患者和家屬進行鎮(zhèn)痛理念及知識的宣教，能改善其疼痛管理質(zhì)量[9]。

3.3 PDCA循環(huán)活動的開展提高了患者及家屬對癌痛的全面認識，增加了癌痛治療的配合度

患者的疼痛知識和對疼痛控制態(tài)度決定用藥行為，通過健康教育可以增加患者疼痛用藥的知識、改變疼痛治療的態(tài)度，進而改變其疼痛管理行為[10]。癌痛是中晚期癌癥患者較為常見的一種并發(fā)癥，有效的護理以及管理方式有助于改善患者疼痛狀況[11]。疼痛的自我管理知識明顯可有效的降低了疼痛評分，對減輕疼痛起到了決定性作用[12-13]。這次改進活動通過多渠道的宣教材料和多元化的宣教形式讓患者及家屬對癌痛有了全面的認識，能更積極主動的參與配合癌痛治療工作，減輕了患者的疼痛癥狀，最終提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在提高癌痛管理規(guī)范性中應(yīng)用PDCA循環(huán)可提高護士疼痛評估的準確率、記錄合格率、患者對疼痛知識的知曉率。