趙莉娜，鞏夢(mèng)童，劉曉峰，謝松梅，周同葵

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院整形美容科，江蘇 徐州，221009）

面部衰老，主要體現(xiàn)在面部皮膚松弛下垂、皺紋出現(xiàn)，尤其是上面部，以眶周、眉間及額部明顯。針對(duì)此部位皺紋有各種方法，目前應(yīng)用較多的有手術(shù)治療與微創(chuàng)治療，臨床上以往都是單一應(yīng)用，對(duì)于有些患者效果不理想。我科自2016年2月至2018年2月，將額顳部除皺術(shù)聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療應(yīng)用于上面部年輕化治療，兩種聯(lián)合效果相互疊加，互補(bǔ)缺點(diǎn)，取得良好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例，均為女性，年齡48-62歲，平均年齡53歲。20例均存在上面部皮膚老化，主要表現(xiàn)在額部橫紋、眉間紋及魚尾紋，且皮膚松弛，面部靜態(tài)時(shí)已能看到明顯皺紋，做表情時(shí)皺紋加深。術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能及心電圖檢查，無(wú)異常，且排除A型肉毒毒素過(guò)敏者、重大疾病者、局部感染灶及出血性疾病患者。

2 方 法

切口設(shè)計(jì)：額部選擇距前額發(fā)際線3-5cm的冠狀切口，顳部選擇距發(fā)際線3-5cm處沿耳廓上極向上延伸的切口。

2.1 手術(shù)操作

術(shù)前0.5%碘伏洗頭，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，先行額部手術(shù)，再行顳部手術(shù)。

2.2 額部手術(shù)

1%利多卡因加1：10萬(wàn)單位的鹽酸腎上腺素行切口浸潤(rùn)麻醉，沿毛發(fā)生長(zhǎng)方向切開頭皮至帽狀腱膜下疏松組織，頭皮切緣用頭皮夾止血，沿骨膜淺層剝離，至眶上緣上2cm處切開骨膜，在骨膜下分離，直至眶緣鼻骨表面，注意保護(hù)眶上神經(jīng)，止血后，向上提拉頭皮瓣至合適高度，定點(diǎn)固定，調(diào)整兩側(cè)眉的高度，雙側(cè)對(duì)稱，去除多余頭皮，放置引流管，縫合傷口。

2.3 顳部手術(shù)

麻醉成功后，沿切口線切開皮膚，在緊貼顳淺筋膜的淺面剝離，分離至眼輪匝肌外緣，將顳淺筋膜向上向外側(cè)折疊，縫合固定3針，然后向上向后提拉皮膚，定點(diǎn)固定，去除多余的頭皮，放置引流管，分層縫合傷口，雙側(cè)注意調(diào)整，保持雙側(cè)眉尾及外眥的對(duì)稱性。

2.4 術(shù)后處理

術(shù)區(qū)放置硅膠引流管3天，棉墊頭套加壓包扎3天，靜脈應(yīng)用抗生素5天，7天拆線。

2.5 A 型肉毒毒素的注射

我科采用的A型肉毒毒素為蘭州生物制品研究所，批號(hào)C3304C3生產(chǎn)的凍干制品（衡力），每支100U。術(shù)后7天拆線后分別于患者雙側(cè)眼眶外側(cè)1cm處各扇形注射3點(diǎn)，每點(diǎn)5個(gè)單位，眉間取皺眉肌及降眉肌處每側(cè)2點(diǎn)，距眉頭1cm，每點(diǎn)2個(gè)單位，額部取眉上2cm處兩排4-5點(diǎn)注射，每點(diǎn)間隔2cm，注射2.5個(gè)單位，兩排間隔1-1.5cm。

2.6 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)情況，隨訪1-12個(gè)月臨床療效及治療滿意度。觀察患者的主要面部表現(xiàn)。

3 結(jié)果

20例患者術(shù)后均無(wú)血腫等并發(fā)癥發(fā)生，切口疤痕不明顯，無(wú)面神經(jīng)損傷。臨床效果良好。隨訪1-12個(gè)月。20例患者隨訪1-5個(gè)月時(shí)有效率及滿意率均為100%，上面部皮膚緊致飽滿，皺紋明顯減少或消失，年輕化效果顯著。6-12個(gè)月時(shí)有效率100%，滿意率90%，主要表現(xiàn)在面部表情活動(dòng)時(shí)眼尾、眉間及額部有細(xì)小皺紋，但較術(shù)前明顯改善。其中15例予術(shù)后6-12個(gè)月再次注射A型肉毒毒素，鞏固療效，效果均令人滿意。

2.1 典型病例

患者女性，54歲，主訴上面部皮膚松弛，皺紋明顯，尤其是額部、眉間及雙眼外眥，顯老態(tài)，希望改善。通過(guò)與患者詳細(xì)溝通，定出方案：采取額顳部除皺術(shù)聯(lián)合A型肉毒毒素注射，術(shù)后效果良好，患者滿意。見圖1。

4 討 論

面部年輕化的治療是各年齡層均具有的訴求。年輕患者往往要求祛除眼角魚尾紋，年長(zhǎng)患者則對(duì)額紋和眉間紋更為關(guān)注[1-2]。

根據(jù)皮膚組織學(xué)變化程度和皺紋深淺，有學(xué)者將皮膚衰老分為3度。輕度：面部肌肉活動(dòng)時(shí)可見細(xì)而淺的皺紋，活動(dòng)停止皺紋也隨之消失。中度：面部靜態(tài)時(shí)已能看到皺紋，但當(dāng)牽拉和伸展皺紋兩側(cè)皮膚時(shí)，皺紋消失，做表情時(shí)，皺紋加深。重度：粗深的皺紋在牽拉兩側(cè)皮膚時(shí)不完全消失[3]。

針對(duì)輕度的患者，一般單行A型肉毒毒素注射治療就能取得很好效果。針對(duì)中度和重度的患者，往往需要采取面部除皺術(shù)聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療才能取得滿意效果。我科就是針對(duì)此兩類患者進(jìn)行治療。

傳統(tǒng)額顳部除皺術(shù)因剝離范圍到位，解剖操作精細(xì)，可實(shí)現(xiàn)多層次、多矢量提升，可有目的的進(jìn)行SMAS懸吊及折疊，且可去除多余皮膚，避免皮膚堆積及面部不平整，面部提升效果持久，確實(shí)可靠[4]。術(shù)后留下的疤痕也較隱蔽，患者大部分都能接受。A型肉毒毒素是目前較流行的微整形方法，其以創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無(wú)痕，不需休息等優(yōu)點(diǎn)深受廣大求美者的青睞。其作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的末梢，通過(guò)對(duì)鈣離子的拮抗來(lái)干擾乙酰膽堿的釋放，使肌纖維不能收縮致使肌肉松弛從而達(dá)到除皺美容的目的[5]。因?yàn)樯窠?jīng)末梢的修復(fù)與再生，所以A型肉毒毒素的平均作用時(shí)間為4-6個(gè)月，作用消失后即需重復(fù)注射。

額顳部除皺術(shù)皺紋明顯改善，但對(duì)皮膚長(zhǎng)期形成的的細(xì)紋矯正不明顯，做表情時(shí)加深。而A型肉毒毒素主要針對(duì)面部的動(dòng)態(tài)皺紋，對(duì)靜態(tài)皺紋效果差，其通過(guò)抑制肌肉收縮改善皮膚細(xì)紋[6-7]。所以采用額顳部除皺術(shù)聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療，可起到協(xié)同作用。既達(dá)到面部除皺的目的，改善患者術(shù)后體驗(yàn)的作用，又保留了手術(shù)帶來(lái)的皺紋消失保持時(shí)間延長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)[8-10]。同時(shí)，我們認(rèn)為[11-14]，（1）術(shù)后7天拆線后注射A型肉毒毒素，因術(shù)后組織腫脹基本消退，較術(shù)后即刻注射對(duì)藥物吸收會(huì)更好。（2）A型肉毒毒素抑制了肌肉收縮，從而減輕了手術(shù)切口的張力，對(duì)于疤痕的愈合起到了良好的作用。（3）根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，A型肉毒毒素注射后療效維持階段，不僅皺紋消失，相應(yīng)部位皮膚狀況也得到改善，飽滿有光澤，患者滿意。數(shù)月后，A型肉毒毒素作用消失后，若患者需要，可重復(fù)注射。

綜上所述，額顳部除皺術(shù)聯(lián)合A型肉毒毒素注射面部年輕化治療，安全、有效、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，滿意度高，是一種切實(shí)可行的良好的治療方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。