方 香，晏興莉，江華英，李飛川

（重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405200）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，Pop）是由于盆底支持組織缺陷、損傷與功能障礙造成的一類疾病[1]。對于中重度 POP患者，目前手術是首選治療方案。相比傳統(tǒng)切除子宮及陰道壁折疊縫合術式，經陰道植入補片盆底重建術復發(fā)率低。2007-2009年間北京大學人民醫(yī)院98例盆腔臟器脫垂患者，隨訪21個月，5例補片暴露/侵蝕（22%）（3例通過局部應用雌激素治療，2例再次手術）。經陰道植入網(wǎng)片的全盆底重建術（total transvaginal pelvic reconstruction）主要適應癥：1.應用或未應用補片術后復發(fā)患者，2.年齡大于65歲，3.不能耐受開腹或腹腔鏡手術，4.不適合行陰道封閉術，5.POP-QIII期及以上的脫垂?，F(xiàn)就2017年12月～2018年12月我院52例改良全盆底重建術總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

52例患者年齡55～80歲，平均62歲，其中60歲以上38例，合并高血壓5例，糖尿病2例，子宮脫垂合并陰道前和（或）后壁膨出42例，子宮切除術后陰道殘端脫出2例，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）2例。依采用POP-Q（pelvic organ prolapse quantification）量化分期系統(tǒng)評定行手術前后分度，通過病史詢問、仔細查體、殘余尿測定等充分明確有無SUI。52例患者行陰式子宮切除術2例，均行改良全盆底重建術，在陰道前壁、自陰道頂端左右側分別經過同側骶棘韌帶至肛門外下3cm分別置入補片。

1.2 手術方法

（1）所有手術均在全身麻醉下進行，取膀胱截石位。

①于陰道膀胱間隙充分注入水墊，然后由距尿道外口下方3～4 cm的位置起向陰道頂端縱行切開陰道前壁粘膜，Allis鉗夾粘膜邊緣。鈍銳結合分離膀胱陰道間隙直達雙側閉孔內肌、恥骨降支等解剖標志。雙側生殖股皮皺尿道外口水平為第一個皮膚穿刺點，用于放置網(wǎng)片淺帶；大腿內側，前一標志點外側1 cm、下方2 cm為第二穿刺點，用于放置網(wǎng)片的深帶[2]。

②再行后盆改良重建，水墊注入陰道后壁頂端，并分離陰道直腸間隙，縱行打開陰道后壁頂端黏膜約3 cm，向兩側鈍銳性分離達雙側坐骨棘和骶棘韌帶。設計補片為兩條帶狀，選擇肛門外下3 cm為后部穿刺點標志，用陰道后路懸吊術的方法，穿刺針經臀部，穿過坐骨直腸窩，距坐骨棘內側2cm穿過同側骶棘韌帶，另一端縫合固定于宮頸筋膜內，調整補片，必要時會陰修補，縮短陰裂。

③術后預防使用抗生素24小時，觀察患者陰道出血、傷口疼痛和下肢活動等。

（2）隨訪：術后1～2個月定期隨訪，隨訪率90%。婦科檢查了解陰道傷口愈合情況，有無補片暴露、傷口感染及脫出復發(fā)；以POP-Q作為療效的客觀評價指標（POP分度≥2度者視為復發(fā)），無脫垂者為治愈，從術前及術后主觀癥狀、脫垂復發(fā)程度、小便情況、陰道流液、情緒影響5個方面作為術后療效的主觀指標。

1.3 統(tǒng)計學方法

SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 療效

所有患者手術均獲成功。術后隨訪6～12月，平均8.6月，患者主觀癥狀均得到改善，術前合并SUI 2例中，1例術后住院期間癥狀即消失，1例術后癥狀減輕，隨訪3月，癥狀完全消失；POP—Q分度明顯改善，無POP復發(fā)患者，見表1。手術時間60.11±11.12分鐘，術中出血50.20±30.01 mL，術后住院時間6.2天（5～9天）；術中膀胱損傷1例（1.92%），術后補片暴露2例（3.85%）、會陰疼痛3例。

表1 術前、術后POP-Q分度比較[n（%）]

2.2 并發(fā)癥

術中膀胱損傷1例（1.92%），保守治療獲成功；補片暴露2例（3.85%），主要出現(xiàn)在陰道前壁深部、陰道頂端，直視下可見陰道黏膜疤痕組織及外露補片，觸診可及質硬的補片邊緣，予剪除并雌激素治療，同時預防感染治療后好轉，無感染及不能耐受者。會陰疼痛3例（5.77%），主要考慮會陰修補傷口疼痛，無排尿梗阻和SUI發(fā)生。

3 討 論

女性盆底功能障礙性疾?。≒ e l v i c f l o o r dysfunction,PFD）又稱盆底缺陷（Pelvic Floor Defects），是影響人類生活質量的五大慢性疾病之一。隨著對盆底結構的認識，從縱向將盆底支持結構分為3個層面，同時也提出了盆底手術的3R原則[3]。采用經陰道置入補片改良盆底重建術治療老年重度盆底器官脫垂意義明確[4]。Tayrac等[5]報道應用補片經閉孔膀胱膨出修補術成功率為91.6%，但長期效果有待觀察。經陰道改良后壁重建術真正恢復盆底的整體性。本研究52例盆底重建術患者隨訪6～12月無1例出現(xiàn)再脫垂。術中膀胱損傷1例，術后補片暴露1例、會陰臀肌疼痛1例，無會陰血腫發(fā)生。相關并發(fā)癥及預防值得探討。

國際文獻報道膀胱損傷和恥骨后血腫發(fā)生率分別為3～8.9%和1.9～4%。北京協(xié)和醫(yī)院朱蘭教授和郎景和院士在盆底解剖臨床應用研究基礎上提出手術操作的安全性建議如穿刺前恥骨后水墊注射可減少膀胱損傷風險，坐骨棘上緣為絕對的危險區(qū)域等。北京協(xié)和醫(yī)院據(jù)此完成的恥骨后和經閉孔的抗尿失禁手術千余例，未發(fā)生膀胱損傷，恥骨后血腫的發(fā)生率僅0.4%[6]。

（1）術中膀胱損傷，分析由于患者陰道安放子宮托多年（＞10年），局部瘢痕形成，組織炎性增生及粘連，水墊及手術操作均無法充分進入陰道膀胱間隙。處理予退出補片左側淺帶，膀胱鏡檢查輸尿管開口無損傷，予保留導尿1周，常規(guī)靜滴抗生素預防感染3天，患者恢復好。筆者認為遇特殊情況如陰道壁薄、長期脫垂摩擦或受子宮托壓迫形成局部瘢痕等，除了雌激素應用外，還可銳性分離同時多次水墊注入，找準陰道膀胱間隙，補片淺帶放置后檢查補片置入路徑與膀胱的關系，可以及時明確有無膀胱損傷。

（2）網(wǎng)片侵蝕/暴露：本研究1例補片暴露患者，1例患者系子宮切除術后陰道斷端膨出，由于術后生活行為認知因素，患者術后1月自行重體力勞作（挖地、擔糞），持續(xù)時間5小時左右，較長時間持續(xù)腹壓增加致陰道前壁及陰道頂端傷口部分裂開，補片暴露，予剪除補片，預防感染、加強會陰護理、應用雌激素、陰道傷口涂擦康復新液、行為指導等處理，7天后傷口恢復。分析1例患者補片暴露，除了嚴格手術操作規(guī)程，還應注意以下幾個方面：術前仔細檢查評估，積極治療呼吸道疾病、陰道炎，尤其絕經后患者陰道壁粘膜萎縮變薄，對傷口縫合及愈合可能存在不良影響，可坐浴、局部使用雌激素軟膏，合并老年性陰道炎者加用陰道上藥（重者選抗生素軟膏）；盆底手術知識宣教也是重點，要提高患者及家屬的依從性，積極配合促進患者康復；了解患者體質、營養(yǎng)以評估機體恢復能力，尤其合并糖尿病、年齡較大、營養(yǎng)狀況欠佳者可營養(yǎng)科指導處理；手術方式選擇盡量減少創(chuàng)傷為宜，盡量避免陰道傷口感染、出血風險；分離間隙準確，縫線不宜過緊，縫合補片不宜太表淺。

（3）會陰及臀肌疼痛發(fā)生可能與切口疼痛不適及神經損傷水腫有關，穿刺定位準確，避免神經損傷，注意預防血腫，術后配合盆底康復鎮(zhèn)痛處理。預防血腫發(fā)生除了熟練掌握盆腔解剖臨床應用外，術中輕柔分離間隙、充分止血、明顯滲血者陰道膀胱間隙明膠海綿壓迫后再縫合陰道壁、術畢陰道填塞紗布（24小時）可以壓迫止血，同時還可以減輕補片張力從而減輕局部疼痛，促進補片與組織融合固定，避免部分穿刺點組織薄弱者補片局部移位。本組研究未發(fā)現(xiàn)盆腔血腫，術后未常規(guī)復查彩超，不排除較小血腫漏診可能，術后患者出現(xiàn)疼痛應及時檢查排除。術后盆底康復針對疼痛處理有確切效果。

經陰道補片置入并發(fā)癥發(fā)生時間大部分在術后6個月，與文獻[7]中3～12.47%相符。Carey[7]等報道網(wǎng)片盆底重建術后壓力性尿失禁、排便梗阻發(fā)生率分別為2.1%、1.1%，本研究短時間即恢復排尿排便，未出現(xiàn)排尿排便異常，有待進一步擴大范圍觀察。