李靜　郭磊　王坤

【關(guān)鍵詞】 無色素性黑色素瘤;鼻腔;鼻竇;鼻內(nèi)鏡

惡性黑色素瘤是由黑色素細(xì)胞異常分裂增殖而成的一類少見惡性腫瘤， 主要分布于皮膚、眼、黏膜表面和神經(jīng)系統(tǒng)。發(fā)生于鼻腔黏膜的黑色素瘤頗為罕見， 約為鼻腔原發(fā)性惡性腫瘤的0.57%[1]。而原發(fā)性、無色素性黏膜性黑色素瘤更為少見， 約為鼻腔黑色素瘤的13%～18%[2]。本科近日收治1例

鼻腔無色素性惡性黑色素瘤患者， 并行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者， 女， 86歲， 因“左側(cè)鼻腔反復(fù)出血， 伴鼻塞1個(gè)月”于2018年12月25日入院?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血， 血流呈點(diǎn)滴狀， 自行壓迫、填塞后血止。之后反復(fù)鼻出血， 伴有漸進(jìn)性鼻塞， 時(shí)有左側(cè)面頰部及頭痛。?？茩z查：左側(cè)中鼻道可見淡紅色新生物， 表面粗糙顆粒狀并有褐色粘涕附著。鼻竇CT：左鼻腔、上頜竇密度增高影， 無明顯骨質(zhì)破壞， 見圖1。既往史：高血壓、糖尿病20余年， 相關(guān)指標(biāo)控制較理想。

患者行全身麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)：術(shù)中0°鼻內(nèi)鏡檢查見淡紅色新生物基底部位于鉤突及篩泡位置， 見圖2。阻塞上頜竇自然開口， 并有大塊組織垂向后鼻孔。將腫物完整切除， 見腫物較軟脆， 鉗夾易碎并出血。切除左側(cè)鉤突、咬除篩泡， 切除前組篩竇， 開放并擴(kuò)大上頜竇口， 見上頜竇腔內(nèi)黏膜光滑， 大量棕褐色陳舊性血性分泌物潴留， 徹底清除異常分泌物， 手術(shù)創(chuàng)面電刀散在點(diǎn)狀燒灼， 大量生理鹽水沖洗術(shù)腔。常規(guī)以明膠海綿、膨脹海綿填塞術(shù)腔， 術(shù)后抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2 d， 抽除鼻腔填塞敷料， 使引流通暢。每天用生理鹽水鼻腔沖洗， 至患者出院。

術(shù)后病理：鼻腔無色素性惡性黑色素瘤， 見圖3。術(shù)后每2周鼻內(nèi)鏡復(fù)查1次， 左側(cè)篩、上頜竇引流通暢， 竇腔內(nèi)黏膜光滑， 未見明顯復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

惡性黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制還不清楚， 可能與酪氨酸酶活性下降或黑素運(yùn)輸障礙等因素有關(guān)。99%惡性黑色素瘤的發(fā)生與環(huán)境因素、基因突變及遺傳因素作用的積累有關(guān)[3]。臨床上常見于60～70歲， 無明顯性別差異。惡性黑色素瘤是來源于表皮和真皮交界處黑素細(xì)胞的惡性腫瘤， 臨床上主要分為4個(gè)亞型：淺表擴(kuò)散型黑色素瘤、結(jié)節(jié)型黑色素瘤、惡性雀斑樣痣素瘤和肢端雀斑樣黑素瘤。

原發(fā)于鼻腔鼻竇的惡性黑色瘤在目前文獻(xiàn)中尚未見系統(tǒng)的研究報(bào)道。鼻腔惡性黑色素瘤， 可能源自呼吸上皮的鱗狀化生或基底細(xì)胞惡變形成， 也可能源自胚胎早期外胚層凹陷形成鼻腔時(shí)殘留的黑色素細(xì)胞惡變而成， 也有人認(rèn)為來自鼻腔黏膜的斑痣。最常見的發(fā)生部位是鼻中隔， 其他常見部位是鼻甲、鼻腔外側(cè)壁等[4]。惡性黑色素瘤根據(jù)瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)黑色素瘤的量分為色素性和無色素性。無色素性惡性黑色素瘤發(fā)生部位廣泛， 除皮膚外， 也可發(fā)生于黏膜如消化道及呼吸道， 可發(fā)生于鱗狀上皮黏膜， 也可發(fā)生于腺上皮黏膜如空腸。無色素性惡性黑色素瘤具有多種多樣的組織學(xué)類型、細(xì)胞形態(tài)及間質(zhì)變化， 應(yīng)注意與下述腫瘤相鑒別：低分化癌、大細(xì)胞癌及化生性癌、多種類型的肉瘤以及多種類型的小細(xì)胞性惡性腫瘤等。無色素性惡性黑色素瘤臨床表現(xiàn)多樣， 可為疾病的原發(fā)灶， 也可為黑色素瘤的復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶， 無特異性。腫瘤可表現(xiàn)為膚色或粉紅色斑片、丘疹、結(jié)節(jié)或無痛性潰瘍等， 呈單個(gè)或簇集分布， 部分皮損表面有結(jié)痂或少許鱗屑附著， 生長(zhǎng)迅速， 容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]。

鼻腔鼻竇黑色素瘤多為單側(cè)發(fā)病， 呈現(xiàn)不規(guī)則軟組織團(tuán)塊， 易向周圍侵犯[6]。鼻內(nèi)鏡下腫物也因黑色素量的不同呈現(xiàn)自黑色至暗紅色不同的顏色， 而無色素和含微量黑色素者可表現(xiàn)為淡紅色腫塊（與本例患者表現(xiàn)相符）， 但質(zhì)脆和易出血為共同特征[7]。早期表現(xiàn)多為單側(cè)涕中帶血或鼻出血， 伴有鼻塞等癥狀， 且普通鼻竇CT等影像學(xué)檢查無特異性表現(xiàn)， 臨床易誤診、漏診、延誤治療。本病確診主要依靠病理檢查， 一般不主張術(shù)前活檢， 以避免局部有創(chuàng)操作導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散。由于無色素性惡性黑色素瘤形態(tài)變化多樣， 瘤細(xì)胞內(nèi)無黑色素， 易誤診為肉瘤、淋巴瘤或一般炎性病變， 確診需借助免疫組化。S-100、Melan-A及HMB-45陽性是診斷黑色素瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 而且近年來， 一般公認(rèn)HMB-45[8]具有較好的特異性和敏感性， 文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性為96.8%～100.0%， 是惡性黑色素瘤特異性抗體， 其陽性表達(dá)對(duì)本病特別是無色素性黑色素瘤有特異性診斷價(jià)值。雖HMB-45具有特異性卻不是100%陽性， 所以若為陰性， 應(yīng)結(jié)合Vimentin標(biāo)記結(jié)果綜合分析。Vimentin、Ki67陽性有助于明確診斷。該患者M(jìn)elan-A、HMB-45、Vimentin均為（+++）、Ki67陽性30%。

由于腫瘤組織學(xué)惡性程度高， 侵襲力強(qiáng)， 且鼻腔鼻竇黏膜淋巴血管網(wǎng)密集豐富， 易早期播散和轉(zhuǎn)移， 故預(yù)后較差。惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移極為常見， 一般先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移， 血路轉(zhuǎn)移出現(xiàn)晚但很廣泛， 最常見者為肺、腦、消化道及皮膚。約有2%～5%的轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)不了原發(fā)病灶， 可能為原發(fā)皮損消退或較為隱蔽。目前手術(shù)根治性切除原發(fā)腫瘤是鼻腔黏膜惡性黑色素瘤的首選治療方法， 可以達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀的目的。但由于鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 難以保證足夠的安全邊界， 這也是影響預(yù)后的首要因素[9， 10]。該患者高齡、基礎(chǔ)疾病較多， 應(yīng)根據(jù)患者家屬意愿， 未加用放、化療以及干擾素治療， 力爭(zhēng)定期隨訪、復(fù)查， 對(duì)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶能早發(fā)現(xiàn)、早治療， 提高患者生存率。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2019-02-13]