孫國強

[摘要] 目的 分析腹腔鏡治療肝膽結石的效果。方法 方便選擇2016年6月—2018年6月在該院接受腹腔鏡手術治療的75例肝膽結石患者做為腹腔鏡組;另外選擇同時期在該院接受開腹手術治療的75例肝膽結石患者做為開腹組。兩組患者分別應用腹腔鏡手術和開腹手術，對比兩組圍手術期指標、并發(fā)癥、疼痛程度和臨床療效。 結果 腹腔鏡組術后VAS評分是（2.73±1.04）分，開腹組術后VAS評分是（5.84±1.75）分，腹腔鏡組術后VAS評分低于開腹組，組間互比差異有統(tǒng)計學意義（t=5.903，P<0.05）。腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率4.00%低于開腹組17.33%，組間互比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.024，P<0.05）。結論 肝膽結石患者接受腹腔鏡手術治療，具備安全性高、創(chuàng)傷低、并發(fā)癥少的優(yōu)點，能夠幫助患者有效緩解病情，減輕痛苦，也利于患者及早恢復，若患者符合腹腔鏡治療指征，主張其接受腹腔鏡手術治療。

[關鍵詞] 腹腔鏡;肝膽結石;并發(fā)癥;恢復效率;疼痛程度

[中圖分類號] R256.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（a）-0054-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of laparoscopic treatment of hepatolithiasis. Methods 75 patients with hepatolithiasis who underwent laparoscopic surgery in this hospital from June 2016 to June 2018 were convenient selected as the laparoscopic group. Another 75 patients with hepatobiliary stones who underwent laparotomy in our hospital at the same time were selected. The patient was treated as an open group. Laparoscopic surgery and open surgery were performed in the two groups， and the perioperative indicators， complications， pain level and clinical efficacy were compared between the two groups. Results The VAS score of the laparoscopic group was （2.73±1.04）points. The VAS score of the open group was （5.84±1.75）points. The VAS score of the laparoscopic group was lower than that of the open group. differences wasstatistically significant（t=5.903， P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the laparoscopic group was 4.00% lower than that in the open group （17.33%）. There was a statistically significant difference between the groups （χ2=6.024， P<0.05）. Conclusion Patients with hepatic gallstones undergoing laparoscopic surgery have the advantages of high safety， low trauma and less complications. They can help patients effectively relieve their condition， relieve pain， and help patients recover early. If patients meet the indications for laparoscopic treatment， it is advocated for laparoscopic surgery.

[Key words] Laparoscopic; Hepatobiliary stones; Complications; Recovery efficiency; Degree of pain

肝膽結石近年來患病率有顯著增長，社會影響下也有增加，與之相關的治療工作也越來越受到重視。此類患者若沒有進行有效治療，病情進展會誘發(fā)諸多并發(fā)癥，甚至于直接威脅患者生命[1]。幫助患者有效取石，緩解梗阻，避免復發(fā)，是治療的重點也是臨床醫(yī)務人員的首要職責。手術是此類患者常用的治療手段，合理的術式選擇關乎與預后。該文分了腹腔鏡治療肝膽結石的治療，方便選擇2016年6月—2018年6月在該院接受腹腔鏡手術治療的75例肝膽結石患者做為腹腔鏡組，分析腹腔鏡治療肝膽結石的效果，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該文方便選擇在該院接受腹腔鏡手術治療的75例肝膽結石患者做為腹腔鏡組;另外選擇同時期在該院接受開腹手術治療的75例肝膽結石患者做為開腹組。兩組臨床資料：腹腔鏡組中有男性40例，女性35例;年齡33～55歲，平均年齡是（41.2±4.6）歲;病程1～7年，平均病程（3.2±1.4）年。開腹組中有男性42例，女性33例;年齡31～57歲，平均年齡是（43.4±4.8）歲;病程1～8年，平均病程（3.5±1.6）年。收集兩組患者基本資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? 納入和排除標準

納入標準：①患者知曉此次研究內容，能夠配合，同意參與，均簽署知情同意書;②患者癥狀表現(xiàn)、影現(xiàn)學檢查結果與肝膽結石相關診斷標準相符;③患者符合手術治療指征，無麻醉禁忌，研究組患者無腹腔鏡應用禁忌;④患者無其他系統(tǒng)嚴重疾病，無嚴重并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)。

排除標準：患者有精神疾病史;意識障礙;凝血功能障礙;有手術禁忌或耐受能力不佳。

1.3? 方法

兩組患者明確無手術治療禁忌后均接受手術治療，術前幫助患者進行充足準備。開腹組實施傳統(tǒng)開腹手術治療，方法如下：予以氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者處于合適體位，合理擺放肢體，麻醉效果滿意后選擇病患右上腹局部做手術切口，逐層切口皮膚組織，將腹腔暴露，顯露出膽總管，并將之前壁切開，將膽總管內結石取出，在利用膽管鏡進行探查取石情況，明確無殘留結石，常規(guī)放置T型管，將腹腔關閉。術后進行抗感染治療，提醒患者1個月后復查，若影像學檢查結果提示膽管暢通，無殘留結石，可將T形管拔除。

腹腔鏡組實施腹腔鏡手術治療，方法如下：予以氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者處于合適體位，合理擺放肢體，在臍下部做小切口，將氣腹針置入，輸注CO2并維持合適的壓力完成氣腹的建立，將腹腔鏡對局部進行探查，采用常規(guī)三孔法進行操作，分別于患者鎖骨中線局部、右肋緣、劍突下明確打孔部位，接近于患者膽總管并保持垂直，穿刺完成將操作設備置入，解剖膽囊三角，在分離膽囊管與膽囊動脈，分別選擇可吸收夾與鈦夾放置于膽囊動脈的近端與遠端，實施離斷膽囊動脈操作，同時再將可吸收夾放置于膽囊端膽囊管局部，預防施術過程發(fā)生膽囊中小結石向膽總管掉入的狀況。以上操作完成實施解剖十二指腸韌帶，選擇膽總管與肝總管前臂不存在血管的部位做切口（縱形），將纖維膽道鏡與劍突下置入，在取石鉗輔助下取出結石。取石操作完畢，對膽道利用生理鹽水進行持續(xù)、反復的沖洗，將T形管置入，進行膽總管縫合，常規(guī)置入引流管。術后給予該組所有患者抗干擾治療，術后麻醉效果消退，可將尿管拔除，若無異常腹腔引流管在2～3 d后拔除，術后8 d可關閉T管，幫助患者在術后3周時實施T管造影，掌握是否有殘留結石。

圍手術期加強對患者病情和各項生命體征變化的觀察，及時了解患者存在的不適，積極預防并發(fā)癥。

1.4? 觀察指標

觀察并記錄兩組患者圍手術期相關指標，包括兩組施術時間、施術出血量、術后排氣時間和住院時間。掌握兩組患者相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，對比總發(fā)生率。采用VAS量表評估兩組患者術后的疼痛程度。

1.5? 療效判定

根據(jù)患者癥狀改善和各項臨床指標變化對治療效果進行評估：患者術后肝膽結石相關癥狀消失，各項臨床指標無異常，視為顯效;患者術后肝膽結石相關癥狀顯著改善，各項臨床指標趨于正常，視為有效;患者術后肝膽結石相關癥狀無減輕，存在殘留結石，各種指標無變化，視為無效。

1.6? 統(tǒng)計方法

將所有數(shù)據(jù)帶入SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行研究分析，該次數(shù)據(jù)中計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗;計量資料采用（x±s）表示，t對組間獨立樣本進行檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者圍手術期相關指標

腹腔鏡組患者與開腹組相比施術時間、術后排氣時間和住院時間均更短，且施術出血量更低，組間互比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者并發(fā)生發(fā)生情況

腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率4.00%低于開腹組17.33%，組間互比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.024，P<0.05）。見表2。

2.3? 對比兩組患者術后VAS評分

腹腔鏡組術后VAS評分是（2.73±1.04）分，開腹組術后VAS評分是（5.84±1.75）分，腹腔鏡組術后VAS評分低于開腹組，組間互比差異有統(tǒng)計學意義（t=5.903，P<0.05）。

2.4? 兩組患者臨床療效效果

腹腔鏡組臨床治療客觀統(tǒng)計有效率100.00%，與開腹組治療客觀統(tǒng)計有效率98.67%，兩組患者的臨床總有效率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3? 討論

肝膽結石屬臨床常見的疾病類型，也是消化系統(tǒng)發(fā)生率較高的疾病。該病主要指的是發(fā)生于膽管內或是膽囊內的結石性疾病，成年人是主要的患者群體，患病率與年齡的增長成正比[2-3]。肝膽結石的病理表現(xiàn)復雜，常見誘發(fā)肝膽結石的因素，主要是膽汁排泄異常、膽固醇代謝異常或是膽管感染等[4]。日常生活中，肝硬化、肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓等均可能導致肝膽結石的發(fā)生，而在飲食方面攝入過多的膽固醇，或是長久早餐不吃飯的人群有更高的疾病發(fā)生率[5]。一般情況下依據(jù)結石發(fā)生部位將肝膽結石分為膽囊結石、肝內膽管結石、肝外膽管結石，也可以依據(jù)結石化學成分將肝膽結石分成膽色素結束、膽固醇結石和混合型結石。肝膽結石發(fā)生后，主要的癥狀表現(xiàn)是上腹不適、疼痛以及納差、惡心、消化不良等，一些患者在飲食太過油膩或進食過飽的情況下因為有較強膽囊收縮，能導致局部絞痛（陣發(fā)性），也可能伴有嘔吐、惡心等表現(xiàn)[6-7]。肝膽結石雖然屬良性疾病，但若沒有予以足夠重視，或治療效果不佳，能誘發(fā)相對嚴重的并發(fā)癥。關于肝膽結石的治療，基本治療原則是將結石有效清除，使之造成的局部梗阻解除，進而緩解癥狀。此類患者保守治療效果并不理想，也有較高的復發(fā)率，因此臨床多主張實施外科手術治療。傳統(tǒng)手術方式是開腹手術治療，目前隨著臨床的發(fā)展安全性提高，且治療效果有一定保障。肝膽結石患者接受開腹手術，能夠在直視下將結石取出，促進梗阻緩解，恢復通暢的膽汁排放。但不容忽視的是，傳統(tǒng)手術需要較大的切口，增加了出血量，使得患者承受較大創(chuàng)傷，進而使得患者術后疼痛程度較為嚴重，在一定程度增加了住院時間和患者康復時間。而接受開腹手術的患者術后并發(fā)癥較高，也常常存在有殘留結石的狀況，使得患者病情容易反復[8]。與開腹手術相比，腹腔鏡手術在一定程度彌補了其難以避免的缺點，在近年來應用越來越廣泛。尤其近些年，臨床內鏡設備、微創(chuàng)術式不斷的發(fā)展、完善，促進腹腔鏡手術的適應證更廣，安全性顯著提升，獲得了臨床人員和廣大患者很大程度的認可。肝膽結石治療越來越趨于微創(chuàng)化，促進腹腔鏡手術應用率較高，與開腹手術相比，腹腔鏡所需切口小，出血更少，利于患者接受，也提高了患者術后恢復效率。施術過程在腹腔鏡的輔助下實施操作，術野清晰，更利于對腹腔的觀察和對腹腔內臟器的保護，減少了損傷微小血管和膽管的風險，促進手術安全性增加。施術全程在腹腔內完成操作，降低了腸管受到外界因素的刺激，使患者術后獲得了更短的胃腸功能恢復時間。接受微創(chuàng)手術患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，只要是因為對機體免疫機能影響較小，使血清因子、多形核白細胞功能保持穩(wěn)定，促進防御機制完整[9]。

該文臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計腹腔鏡組患者與開腹組相比施術時間、術后排氣時間和住院時間均更短;組間互比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。張軍偉[10]在肝膽結石的治療中，對于腹腔鏡取石的應用中篩選78例患者，分成兩組，觀察組患者接受腹腔鏡手術治療，對照組患者接受小切口手術治療;結果觀察組患者手術治療時間、住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組;治療效果優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該次研究與其基本一致，說明腹腔鏡微創(chuàng)術中出血量少，創(chuàng)面小，利于患者的恢復，縮短住院時間。

同時該次研究中患者腹腔鏡組術后VAS評分是（2.73±1.04）分，開腹組術后VAS評分是（5.84±1.75）分，腹腔鏡組術后VAS評分低于開腹組，組間互比差異有統(tǒng)計學意義（t=5.903，P<0.05）。腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率4.00%低于開腹組17.33%，組間互比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.024，P<0.05）。王澤宇等[11]在腹腔鏡在肝膽結石疾病的治療中，觀察組實施腹腔鏡術后并發(fā)癥8.89%。明顯低于常規(guī)治療術后24.44%并發(fā)癥的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該次研究結果與其基本一致，說明微創(chuàng)治療疼痛程度明顯低，降低患者因疼痛而發(fā)生的炎性反應，焦慮情緒等;同時微創(chuàng)治療創(chuàng)面小，對周圍組織的損傷小，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，利于預后。

該次研究對肝膽結石臨床應用腹腔鏡治療的經驗總結如下：在治療中根據(jù)患者評估其是否具備適應證是對手術效率的保障，而通常情況下適應證的選擇程度與主刀醫(yī)生操作熟練程度、經驗豐富程度相關。一般是先選擇預計粘連少、絞痛程度低且發(fā)作少、急性炎癥少、病程短的患者，在根據(jù)主刀醫(yī)生的經驗逐步放寬適應證。充足的手術準備對手術和恢復有積極的意義，術前幫助患者完成影像學檢查，掌握結石數(shù)量、部位，評估局部粘連狀況與手術難度，在根據(jù)患者的身體狀況、病史分析影響因素，以此幫助患者準備手術，改善異常的身體指標，保障手術安全性。在操作過程，置入腹腔鏡前，先明確腹腔內是否存在穿刺損傷，及時予以處理;實施粘連分離時應當謹慎，避免損傷腸道。以上結果充分證明了腹腔鏡手術的優(yōu)勢，能夠獲得更佳的臨床療效，且安全性更高，利于患者接受。

綜上所述，肝膽結石患者接受腹腔鏡手術治療，具備安全性高、創(chuàng)傷低、并發(fā)癥少的優(yōu)點，能夠幫助患者有效緩解病情，減輕痛苦，也利于患者及早恢復，若患者符合腹腔鏡治療指征，主張其接受腹腔鏡手術治療。

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[10]? 張軍偉.腹腔鏡手術治療肝膽管結石的臨床效果觀察[J].河南醫(yī)學研究，2018，27（11）：2043-2044.

[11]? 王澤宇，張示杰.腹腔鏡微創(chuàng)治療方法用于肝膽結石患者的臨床效果探究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（85）：5-6.

（收稿日期：2019-06-10）