鐘 萍，段 然，江臘梅

Takotsubo心肌病是由應(yīng)激引發(fā)的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙的一類疾病，臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛，心電圖酷似急性冠脈綜合征（ACS），伴隨心肌生物學(xué)標(biāo)志物的升高，冠脈造影結(jié)果顯示正常，是一種以可逆的心力衰竭為表現(xiàn)的綜合征[1-2]。因為其臨床表現(xiàn)與ACS類似，故初診時易被誤診[3]。醫(yī)院心內(nèi)科2018年11月收治2例Takotsubo心肌病患者，為提高護理人員對此類臨床罕見疾病的認(rèn)識和總體服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院護理部不斷探索和創(chuàng)新新型護理查房模式，針對此兩例組織了兩次護理查房，一次為傳統(tǒng)模式的護理查房，一次以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式（PBL）結(jié)合多媒體護理查房，筆者對兩次護理查房效果進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 病例1：患者，52歲，女性，與丈夫爭吵后心前區(qū)突發(fā)性疼痛3 h急診入院。疼痛呈持續(xù)性，肩背部未伴有放射性疼痛，無頭暈、暈厥、嘔吐癥狀，既往有高血壓史。入院心電圖示：竇性心律，AVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。血清肌鈣蛋白檢測結(jié)果呈持續(xù)進行性升高。急診冠狀動脈造影檢查示未見明顯異常。結(jié)合患者肌鈣蛋白明顯升高，行左心室造影提示，左心室收縮期呈反向運動（圖1）。1 w后，胸痛癥狀明顯緩解，BNP 174 pg/ml，肌鈣蛋白-I 10.82 g/L，肌紅蛋白32.00 g/L，肌酸激酶同工酶3.00 g/L。

病例2：患者，67歲，女性，與鄰居爭吵后突發(fā)性胸痛7 h入院，不伴肩背部放射痛，未出現(xiàn)頭暈、嘔吐癥狀，既往有高血壓史。入院心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；冠狀動脈造影示未見明顯異常；左心室造影示，左心室尖部收縮期呈球形（圖2），左心室收縮期呈反向運動。10 d后，心前區(qū)不適感明顯緩解，BNP 388 pg/ml，肌鈣蛋白-I 10.11 g/L，肌紅蛋白18.8 g/L，肌酸激酶同工酶0.80 g/L。

圖1 病例1患者的左心室造影圖像

圖2 病例2患者的左心室造影圖像

1.2 研究對象 每次查房前，由醫(yī)院護理部組織并通知各科室選出臨床一線護理人員共60人，其中心內(nèi)科護士26人；本科學(xué)歷20人，?？?6人，中專4人，平均年齡（25±3.2）歲。病例1采用傳統(tǒng)的護理查房模式，作為A組；病例2采用PBL結(jié)合多媒體的護理查房模式，作為B組。

1.3 護理查房方法 （1）A組：由心內(nèi)科副護士長主持查房。責(zé)任護士先進行病例報告，針對患者情況提出相對應(yīng)的護理問題和措施。床旁查看患者后，其余護士進行補充說明，最后由護士長和護理部主任評價、總結(jié)。整個過程護士自行做筆記。（2）B組：由護理部組織進行，主要步驟是：①在預(yù)定查房時間前5 d，本著自愿原則在心內(nèi)科選出8名護士，組成PBL小組并創(chuàng)建微信群，提前發(fā)放案例，小組成員自行分配角色，選出主席、記錄員及病史匯報者、PPT制作及匯報者。小組成員各自查閱文獻資料，在所建微信查房群中進行互動、交流及討論。②在約定查房時間，向所有參與人員發(fā)放案例及學(xué)習(xí)記錄表，按照預(yù)定的角色分配及時間計劃，PBL小組各成員積極參與，并由主席嚴(yán)格計時，記錄員在白板上根據(jù)PBL教學(xué)法6步驟仔細記錄成員發(fā)言即中心問題、中心問題相關(guān)涉及所需了解知識、對所需了解知識進行分類（一般3～4類）。在匯報病史后，進行床旁查房和體格檢查。③小組成員進行PPT講解相關(guān)知識。④討論發(fā)言，小組成員根據(jù)中心問題討論患者現(xiàn)存的及潛在的臨床診斷和護理診斷，提出護理問題，并制定相應(yīng)的護理措施，討論過程中盡量讓每名小組成員都積極參與。⑤總結(jié)分析，經(jīng)過上述步驟后，其余護理人員也有初步了解，也可參與討論提出問題，最后由主席組織分析，護理部主任及科室護士長進行總結(jié)。

1.4 評價指標(biāo) 每次護理查房結(jié)束后，立即組織參與查房護士分別填寫Takotsubo心肌病知識測試卷和護理查房效果評價問卷，問卷當(dāng)場檢查，確認(rèn)無漏缺后回收。（1）Takotsubo心肌病知識測試卷；由護理部自行設(shè)計，主要包括：疾病定義，與ACS鑒別要點，相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)，護理要點及出院后健康宣教5個題目，滿分50分。（2）護理查房效果評價問卷：共包括7個條目，即全面掌握知識能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高知識應(yīng)用能力、提高綜合分析能力、個案護理能力、團隊合作精神、增加工作負擔(dān)，選項為非常有效、有效、一般、無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理查房理論成績比較 A組和B組Takotsubo心肌病知識測評成績分別為（40.03±2.798）分和（42.90±3.209）分，B組成績高于A組（P＜0.01）。

2.2 兩組護理查房效果評價比較 在全面掌握知識能力、提高護士自主學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力、個案護理能力和提高團隊合作精神、增加工作負擔(dān)方面，B組均優(yōu)于A組（P＜ 0.05，表 1）。

表1 兩組護理查房效果問卷調(diào)查結(jié)果比較（n=60）

3 討論

PBL是20世紀(jì)60年代由加拿大麥克馬斯特大學(xué)（McMaster University）最先運用的一種新的教學(xué)方法，長期以來一直被認(rèn)為是全球許多醫(yī)學(xué)教育課程的基石[4]。相關(guān)研究表明，PBL教學(xué)法具有普遍積極作用，可應(yīng)用于各個學(xué)科及領(lǐng)域，如醫(yī)學(xué)教育、健康科學(xué)教育等[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，將PBL教學(xué)法引入護理查房中，再結(jié)合多媒體形式，可有效提高護士對于Takotsubo心肌病理論知識的掌握。PBL教學(xué)法結(jié)合多媒體查房法充分調(diào)動了護士的學(xué)習(xí)積極性和主動性，采取以問題為導(dǎo)向的護理查房，大家積極準(zhǔn)備，分工協(xié)作，有目的性地討論和分析，通過多渠道尋找解決問題的方法，在這個過程中，更有助于護士全面掌握疾病知識，對于提高護士自主學(xué)習(xí)、綜合分析、個案護理能力具有積極的促進作用，同時也有利于團隊合作和團結(jié)。采用多媒體的形式，還可讓單調(diào)、抽象的查房內(nèi)容變得形象而生動，在一定程度上提高了查房的趣味性及疑難疾病的易懂性[6]。

傳統(tǒng)護理查房模式雖然能充分凸顯責(zé)任護士在查房中的重要角色，強化管床護士的責(zé)任心，提高個人臨床護理能力，但除責(zé)任護士外，其余護士參與度和積極性不高，在查房過程中對于護理重難點知識把握不到位，對整體臨床護理實踐能力提升作用小。在查房效果評價反饋中，對于詢問護士是否增加工作負擔(dān)這一問題，兩組護士回答結(jié)果比較，傳統(tǒng)護理查房組普遍認(rèn)為在一定程度上增加了護理工作量，而PBL教學(xué)法結(jié)合多媒體查房組大多不這樣認(rèn)為，相反是接受并贊同該查房模式。

綜上所述，PBL教學(xué)法結(jié)合多媒體應(yīng)用可提高護士對少見疾病的自主學(xué)習(xí)能力和整體護理綜合能力，改善護士參與查房態(tài)度，且為護士提供了一個促進其內(nèi)在學(xué)習(xí)動機的環(huán)境，更符合護理查房的真正目的。盡管此種查房模式對護士要求高，準(zhǔn)備時間長且全面，但有效實施可達到預(yù)期效果，實現(xiàn)護理查房的初衷。