王 偉，宋 陽，沈俊鵬，周 全

隨著交通傷的增加，兒童脛骨中下段閉合骨折也隨著增加，又因兒童皮膚柔嫩，往往伴隨有前側(cè)皮膚損傷，當(dāng)采用脛骨前外側(cè)切口時(shí)，更容易引起切口感染，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。故通常使用外固定架進(jìn)行骨折固定，但因兒童依從性差、護(hù)理不周等，達(dá)不到理想的治療效果。而采用小腿后外側(cè)入路進(jìn)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定處理，能夠很好地避免上述情況，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2017年11月～2019年6月解放軍926醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科收治的10例兒童脛骨中下段閉合骨折并伴有前側(cè)皮膚軟組織損傷兒童的臨床資料，其中男6例，女4例；年齡3～14歲，平均10歲；4例為脛骨中下段閉合骨折伴前側(cè)皮膚損傷，6例為脛腓骨中下段閉合性骨折伴前側(cè)皮膚損傷；受傷因素：車禍傷7例，摔傷3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 入院后查看皮膚損傷情況，未見有脂肪軟組織外露，并予以雙氧水、碘伏行前側(cè)皮膚損傷處理，油紗覆蓋；進(jìn)行常規(guī)患肢抬高、消腫等處理，待條件成熟后，安排手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式 本組10例均采取全身麻醉，患肢大腿綁扎止血帶，俯臥位行常規(guī)消毒、鋪單。C型臂透視下進(jìn)行骨折斷端定位，以此為中心，上下各行長(zhǎng)約5 cm切口，采用小腿后外側(cè)切口入路[1]。切開皮膚及皮下組織，找到比目魚肌的外側(cè)緣，在其從腓骨起點(diǎn)下方部分分離，并將其向后側(cè)和內(nèi)側(cè)牽開，將長(zhǎng)屈肌從腓骨起點(diǎn)分離，也向后側(cè)和內(nèi)側(cè)牽開，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離經(jīng)過骨間膜，分離骨間膜的脛骨后肌纖維，即可到達(dá)脛骨外側(cè)緣；骨膜下分離起源于其后側(cè)的肌肉，顯露骨折斷端，清除骨折斷端軟組織及血凝塊，進(jìn)行牽引復(fù)位；根據(jù)骨折線長(zhǎng)短，選擇合適兒童骨盆重建鋼板或者成人骨盆重建鋼板，適當(dāng)塑形后，骨折近遠(yuǎn)端各使用3枚螺釘進(jìn)行固定。術(shù)中固定遠(yuǎn)端時(shí)，需要在C型臂透視下，螺釘勿損骨骺線。若有腓骨骨折移位，可以同一切口進(jìn)行內(nèi)固定。常規(guī)沖洗切口后，將分離剝離的比目魚肌及拇長(zhǎng)屈肌予以原位縫合固定，余逐層縫合切口，無菌紗布包扎固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后第2 d可以進(jìn)行患肢活動(dòng)，無需外固定制動(dòng)處理，術(shù)后4 w即可下地行走。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及手術(shù)并發(fā)癥（感染、手術(shù)切口裂開、骨不愈合）發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患兒手術(shù)時(shí)間50～100 min，術(shù)中出血量50～120 ml，住院時(shí)間 7～12 d，手術(shù)切口均一期愈合，無皮膚壞死、傷口裂開、鋼板螺釘外露等并發(fā)癥發(fā)生。前側(cè)皮膚損傷全部結(jié)痂愈合，無感染。10例術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間6～13個(gè)月，術(shù)后6～10個(gè)月達(dá)到臨床愈合，無骨折延遲愈合和骨不連現(xiàn)象。

典型病例：患兒，男性，3歲，因高處跌傷導(dǎo)致脛腓骨下段閉合骨折并前側(cè)皮膚軟組織損傷，其術(shù)前及術(shù)后DR影像片見圖1～5。

圖1 患兒術(shù)前脛骨骨折遠(yuǎn)端正側(cè)片

圖2 ～4 患兒前小腿損傷處理、手術(shù)及骨折固定情況

圖5 患兒術(shù)后前脛骨拆內(nèi)固定影像片

3 討論

在臨床工作時(shí)常會(huì)遇見兒童脛骨中下段閉合骨折伴有前側(cè)皮膚軟組織損傷的患兒，堅(jiān)強(qiáng)的固定仍舊是治療脛骨骨折熱點(diǎn)[2]。以往經(jīng)驗(yàn)是先行石膏骨折外固定、抗炎、損傷皮膚護(hù)理（創(chuàng)面清洗、油紗覆蓋、刺破張力性水泡等），待創(chuàng)面干燥，無明顯紅腫感染跡象后，再行脛骨前外入路切開復(fù)位內(nèi)固定。因?qū)Σ糠只純簱p傷的創(chuàng)面處理判斷較難，為減少并發(fā)癥發(fā)生，更多的是采用外固定架，雖然該治療方式具有簡(jiǎn)單，易于控制感染及皮膚處理，實(shí)現(xiàn)骨與軟組織同步再生[3]。但也有學(xué)者認(rèn)為：使用外固定架常常會(huì)出現(xiàn)骨折復(fù)位不滿意、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，易并發(fā)術(shù)后骨折畸形不愈合甚至針道感染等情況，大大降低治療效果[4]。因前兩種治療方式均要對(duì)前側(cè)損傷的軟組織皮膚再進(jìn)行了一次人為損傷，導(dǎo)致術(shù)后感染及皮膚壞死概率明顯增高。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的皮膚護(hù)理勢(shì)必增加患兒住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。針對(duì)上述情況，筆者經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的臨床總結(jié)，采取小腿后外側(cè)入路進(jìn)行脛骨中下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定處理，該切口另辟蹊路，不對(duì)前側(cè)損傷的皮膚軟組織進(jìn)行二次損傷，大大降低了感染及骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)；在進(jìn)行骨折治療的同時(shí)，也同步進(jìn)行前側(cè)損傷皮膚的處理（清創(chuàng)、縫合、植皮等），大大縮短了患兒的住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。

小腿后外側(cè)入路治療兒童脛骨中下段骨折合并前側(cè)皮膚軟組織損傷有著如下優(yōu)勢(shì)：（1）該手術(shù)入路不涉及前側(cè)皮膚，不會(huì)對(duì)已損傷的前側(cè)軟組織造成二次損傷，防止出現(xiàn)皮膚壞死而導(dǎo)致骨外露，影響脛骨骨愈合；（2）后外側(cè)入路軟組織肌肉豐富，能夠充分覆蓋鋼板，不至于出現(xiàn)鋼板螺釘外露情況；（3）脛骨后側(cè)骨面較為平坦，無需行鋼板大角度塑形，一定程度上保證了鋼板的強(qiáng)度，達(dá)到牢固固定，術(shù)后無需再進(jìn)行石膏輔助固定，早期即可進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉；（4）從后外側(cè)入路，大部分從肌間隙進(jìn)入，只有小部分的長(zhǎng)屈肌、比目魚肌需要在其起點(diǎn)剝離，術(shù)后均予以縫合固定，不需要在肌肉間分離，減少了肌肉軟組織損傷，術(shù)后更容易愈合，不會(huì)降低肌肉力量；（5）小腿后側(cè)肌肉豐富，血運(yùn)好，后外側(cè)入路對(duì)中下段脛骨血供影響小，降低了術(shù)后骨折不愈合率。

該手術(shù)入路雖然優(yōu)勢(shì)明顯，但為了促進(jìn)骨折愈合，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，筆者在治療此類骨折中積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）密切注意脛骨前側(cè)皮膚軟組織損傷情況，積極處理張力性水泡；使用油紗或者碘伏紗布覆蓋損傷面，抬高患肢，石膏固定，待腫脹消退后及時(shí)手術(shù)，提高手術(shù)成功率。（2）根據(jù)創(chuàng)面軟組織損傷面積、深度及污染程度等，選用適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防感染。（3）小兒患者皮膚自愈強(qiáng)，需勤換藥，盡量保持軟組織損傷創(chuàng)面清潔、干燥，減少細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境。（4）做好患兒家屬解釋工作，安撫好患兒及家屬，取得信任，減少不必要的醫(yī)療糾紛。（5）一般患兒從受傷入院經(jīng)上述處理后至二期小腿后外側(cè)入路內(nèi)固定治療的時(shí)間以5～10 d為宜[5]；（6）手術(shù)前將創(chuàng)面消毒后，使用手術(shù)切口膜包扎，與手術(shù)需切開的后外側(cè)入路向分開，預(yù)防手術(shù)切口感染。（7）術(shù)者需要有良好的解剖基礎(chǔ)，同時(shí)仔細(xì)分離軟組織，減少不必要的神經(jīng)血管損傷。（8）因脛骨近端后側(cè)覆蓋著腘肌，更表淺的脛后動(dòng)脈和脛神經(jīng)，使該手術(shù)分離困難。故而該小腿后外側(cè)入路不適合脛骨上段骨折后側(cè)入路操作固定[6]，故不能向近端分離顯露。（9）術(shù)中進(jìn)行復(fù)位操作時(shí)，盡量避免手術(shù)切口與前側(cè)皮下相交通，防止疑似創(chuàng)面感染達(dá)到后外側(cè)切口內(nèi)。（10）術(shù)后換藥時(shí)，先進(jìn)行手術(shù)切口處理，包扎完畢后，再進(jìn)行前側(cè)軟組織創(chuàng)面換藥處理。（11）相比成人不同，兒童有自控力差、好動(dòng)等特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，出現(xiàn)無菌紗布脫落或松動(dòng)時(shí)，及時(shí)消毒包扎固定。（12）對(duì)于前側(cè)軟組織損傷嚴(yán)重、廣泛的皮下潛在脫套傷的患兒，應(yīng)根據(jù)患兒軟組織損傷部位，選擇合適的其他手術(shù)入路，如前側(cè)及后外側(cè)均存在損傷，可以選擇小腿后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路[7]。

綜上所述，對(duì)于脛骨中下段閉合骨折并合并前側(cè)皮膚軟組織損傷的患兒，應(yīng)用小腿后外側(cè)入路進(jìn)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，固定牢靠，感染率低，功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，治療效果良好，值得使用。