王克軍，耿興蘭，康有梁

瘢痕子宮是指子宮既往有過手術(shù)史，經(jīng)過一系列組織修復(fù)的過程后，所形成的有瘢痕的子宮。最常見于剖宮產(chǎn)、肌壁間肌瘤剝除手術(shù)后，而尤以剖宮產(chǎn)手術(shù)后更為普遍[1-3]。隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升，有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮的孕婦數(shù)量也在不斷增加。尤其近年來，我國生育政策的調(diào)整，對(duì)二胎政策的放開，加速了瘢痕子宮孕婦數(shù)量的增加，瘢痕子宮孕婦再次生育的相關(guān)問題日漸突出，急需對(duì)其深入認(rèn)識(shí)并加強(qiáng)孕期管控[4-6]。本研究以瘢痕子宮妊娠結(jié)局為指標(biāo)，分析不同瘢痕子宮前壁下段肌層厚度對(duì)妊娠結(jié)局的影響，深入對(duì)瘢痕子宮認(rèn)識(shí)，為臨床選擇分娩方式和制定干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 于2017年5月～2019年2月，選取醫(yī)院收治的有剖宮產(chǎn)史、妊娠周期＞37 w的孕婦為研究對(duì)象，均在妊娠38 w時(shí)，采用超聲技術(shù)測量瘢痕子宮前壁下段肌層厚度，根據(jù)測量結(jié)果對(duì)孕婦進(jìn)行分組，肌層厚度＞3 mm者為Ⅰ級(jí)組，2～3 mm者為Ⅱ級(jí)組，＜2 mm者為Ⅲ級(jí)組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次剖宮產(chǎn)切口是橫切口；胎位為頭位；單胎再次妊娠；無遺傳病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大胎兒；剖宮產(chǎn)≤2次；未足月；合并其他子宮手術(shù)史；伴有心、肝以及腎等重要器官疾病或者病史者。

從上述3組中，每組便利隨機(jī)抽樣40例，合計(jì)120例，3組一般資料比較皆無顯著差異（P＞0.05，表1）。入選孕婦及其家屬對(duì)本研究均知情、簽署相關(guān)同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 采用Voluson E6、E8彩色多普勒超聲診斷儀（GE公司），二維腹部探頭，探頭頻率：淺表高頻探頭8～14 MHz，腹部凸陣探頭3.5 MHz。囑咐患者檢查前大量飲水，使膀胱憋尿達(dá)到充盈。患者取仰臥位，小腹完全暴露，首先常規(guī)超聲檢查孕婦的腹部情況，然后于恥骨聯(lián)合上放置探頭，從而確保最先顯露的部位是前方子宮基層最薄處；使用高頻探頭進(jìn)行縱橫掃描，觀察子宮漿膜層、肌層以及蛻膜層情況。探討定位于膀胱壁與子宮漿膜層至絨毛膜的位置，在最薄處實(shí)施縱向測量3次，求取均值，為前壁下段肌層厚度[7]。倘若下段肌層較薄，難以鑒別，則可以將探頭移動(dòng)到子宮肌層較厚之處，逐漸向下移探頭，直到子宮前壁下段，進(jìn)而探查和定位子宮前壁肌層的持續(xù)性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分娩方式 所有產(chǎn)婦均先試行陰道分娩，當(dāng)出現(xiàn)先兆子宮破裂時(shí)，立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3.2 產(chǎn)后24 h出血量及縮宮素用量 根據(jù)術(shù)中及術(shù)后引流量，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24 h出血量，并統(tǒng)計(jì)分娩過程中縮宮素使用量。

1.3.3 異常胎盤及新生兒窒息發(fā)生情況 根據(jù)孕期保健手冊、分娩記錄、剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄，統(tǒng)計(jì)孕婦前置胎盤，胎盤粘連/植入、胎盤早剝以及新生兒窒息等發(fā)生情況。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括子宮破裂，感染及出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用F檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組分娩方式比較 3組的陰道分娩率由高到低依次為Ⅰ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組＞Ⅲ級(jí)組，剖宮產(chǎn)率由高到低依次為Ⅲ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組＞Ⅰ級(jí)組，各組間均有顯著差異（P＜0.05，表2），其中Ⅲ級(jí)組全部采用剖宮產(chǎn)。

表13 組一般資料比較（n=40）

表23 組分娩方式比較［n（%）］

2.2 3組產(chǎn)后24 h出血量及縮宮用量比較 3組的產(chǎn)后24 h出血量和縮宮素用量由高到低依次為Ⅲ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組＞Ⅰ級(jí)組，各組間均有顯著差異（P＜ 0.05，表 3）。

2.3 3組異常胎盤及新生兒窒息率比較 3組前置胎盤、胎盤粘連及新生兒窒息率等發(fā)生率由高到底依次為Ⅲ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組＞Ⅰ級(jí)組，各組間均有顯著差異（P＜0.05），而胎盤早剝發(fā)生率在3組之間比較差異不明顯（P＞0.05）。見表4。

表33 組產(chǎn)后24h出血量及縮宮用量比較（n=40）

表43 組不同類型異常胎盤及新生兒窒息率比較［n（%）］

2.4 3組并發(fā)癥比較 3組并發(fā)癥發(fā)生率由高到低依次為Ⅲ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組＞Ⅰ級(jí)組，各組間比較均有顯著差異（P＜ 0.05，表 5）。

表53 組并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

對(duì)于具有剖宮產(chǎn)病史再次妊娠的產(chǎn)婦而言，由于害怕子宮瘢痕部位破裂，所以，大多數(shù)都會(huì)選擇剖宮產(chǎn)的分娩方式，但是瘢痕子宮并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，部分瘢痕愈合較為理想的產(chǎn)婦，可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的條件下實(shí)行陰道試產(chǎn)[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，孕婦晚期的子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度通常處于2～4.1 mm時(shí)，被看作是子宮撕裂或者破裂陰性估計(jì)值；而瘢痕處肌層厚度處于0.7～2.1 mm時(shí),被看作是子宮撕裂或者破裂的陽性估計(jì)值[9]。

就目前來看，臨床上常使用超聲測量孕婦子宮下段肌層厚度，并且采用高頻超檢查，除了能夠清晰顯示妊娠晚期子宮前壁下段腹膜的反折、肌層細(xì)微結(jié)構(gòu)、蛻膜層以及子宮肌層的變化情況外，還能夠精準(zhǔn)地評(píng)估妊娠晚期子宮破裂或先兆破裂等現(xiàn)象，進(jìn)而及時(shí)采取有效的防治措施，提高母嬰的生命安全[10]。與此同時(shí)，超聲測量層次清晰、操作便捷，圖像直觀，其臨床指導(dǎo)價(jià)值較高。

本研究結(jié)果表明，3組的陰道分娩率由高到低依次為Ⅰ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組＞Ⅲ級(jí)組，剖宮產(chǎn)率由高到低依次為Ⅲ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組＞Ⅰ級(jí)組，其中Ⅲ級(jí)組全部采用剖宮產(chǎn)，說明如果子宮前壁下段瘢痕愈合欠佳，瘢痕組織的彈性就會(huì)大大降低，瘢痕厚度＜2 mm時(shí)，則不宜采取陰道分娩方式，應(yīng)提前安排剖宮產(chǎn)分娩，防止子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。3組的產(chǎn)后24 h出血量和縮宮素用量由高到低依次為Ⅲ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組＞Ⅰ級(jí)組，這是因?yàn)楫?dāng)瘢痕子宮再次分娩時(shí)，瘢痕組織會(huì)影響子宮的收縮，且瘢痕越嚴(yán)重，影響越大，因此，產(chǎn)后出血量越多，縮宮素的用量也越大[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組產(chǎn)后前置胎盤、胎盤粘連及新生兒窒息率等發(fā)生率由高到底依次為Ⅲ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組＞Ⅰ級(jí)組，說明嚴(yán)重瘢痕子宮孕婦的前置胎盤、新生兒窒息、胎盤粘連（植入）的風(fēng)險(xiǎn)性明顯高于輕度子宮瘢痕孕婦。有研究報(bào)道，妊娠時(shí)瘢痕子宮的胎盤附著于子宮下段宮頸或瘢痕處，不能向?qū)m腔方向遷移，因此，易進(jìn)展為前置胎盤[12]。3組并發(fā)癥總發(fā)生率由高到低依次為Ⅲ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組＞Ⅰ級(jí)組，說明瘢痕程度越嚴(yán)重，發(fā)生子宮破裂、感染及出血等風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)前應(yīng)做好相應(yīng)的防治準(zhǔn)備。

綜上所述，子宮瘢痕程度越嚴(yán)重，對(duì)分娩結(jié)局的影響越大。瘢痕子宮前壁下段肌層厚度＜2 mm的孕婦再次妊娠分娩方式，不宜采取陰道分娩方式，應(yīng)提前安排剖宮產(chǎn)分娩，防止子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，并于術(shù)前應(yīng)做好各類并發(fā)癥的防治準(zhǔn)備。