文/景抗震 顧海

引言

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和老齡化的加劇，中國也越來越重視廣大居民的健康。縱觀既有文獻，理論上已經(jīng)證明了醫(yī)療、保健消費對提升居民健康狀況能夠發(fā)揮重要的積極作用；并發(fā)現(xiàn)醫(yī)療、保健作為奢侈品，其消費收入彈性系數(shù)大于1，即家庭收入與居民的醫(yī)療、保健消費呈正相關(guān)，且醫(yī)療、保健消費的增長率高于收入的增長率。然而，與理論相悖的是：在中國老齡化不斷提高的背景下，與人均收入增速相比，居民醫(yī)療、保健消費支出的增速較低，在2008年后其平均增速顯著下跌。此外，與美國居民醫(yī)療、保健支出占總消費支出20%以上相比較，中國的醫(yī)療、保健支出所占比重較低，基本在4.0%～7.4%的區(qū)間波動。上述現(xiàn)象與醫(yī)療保健是奢侈品的理論預(yù)期相悖，由此產(chǎn)生了一個理論問題：在我國老齡化的背景下，為何醫(yī)療保健消費未能隨居民收入的提高而加速增長？為何2008年以后醫(yī)療保健消費增速迅速回落，并在較低的水平上波動？

上述問題，一個可能的原因是：中國房價的快速上漲（尤其是2008年以后）引發(fā)家庭債務(wù)攀升，從而擠出醫(yī)療保健消費。在老齡化程度不斷提升的背景下，家庭債務(wù)對醫(yī)療保健消費的擠出效應(yīng)會被放大，因為老年家庭是醫(yī)療保健消費的主力人群，對債務(wù)更為敏感。需要強調(diào)的是，目前一些學(xué)者已經(jīng)就家庭債務(wù)如何影響消費進行了闡述和分析，但醫(yī)療保健作為一種特殊的商品（奢侈品），家庭債務(wù)對其產(chǎn)生何種影響？影響機制是怎樣的？尤其對于老年家庭而言，對于上述問題的認識和理論探討還非常有限?；诖耍疚氖状伟鸭彝鶆?wù)引入到醫(yī)療、保健消費的研究當(dāng)中，考察家庭債務(wù)對老年家庭醫(yī)療、保健消費的影響。

理論基礎(chǔ)

自20世紀(jì)90年代日本的經(jīng)濟衰退開始，理論上就開始關(guān)注到家庭債務(wù)可能對消費產(chǎn)生影響，一些學(xué)者認為家庭債務(wù)的高企是日本經(jīng)濟衰退的一個重要原因。2008年美國次貸危機之后，家庭債務(wù)再次獲得理論界的高度關(guān)注，出現(xiàn)了一批探討家庭債務(wù)對消費影響的文獻，在這些研究中，較有影響力的是Palley所提出的債務(wù)“存量-流量”效應(yīng)，其將家庭的債務(wù)分為家庭債務(wù)流量和家庭債務(wù)存量兩部分，前者是新增債務(wù)量，后者是當(dāng)年累計的債務(wù)量。Palley認為增加當(dāng)期債務(wù)流量可以提高家庭的可支配資金，從而對消費產(chǎn)生積極作用，但也會增加后期的家庭債務(wù)存量，未來家庭因償債而削減開支，降低總需求。本文主要基于Palley所提出的家庭債務(wù)存量-流量概念，認為當(dāng)期債務(wù)流量能夠降低家庭未來獲得信貸的不確定性，對醫(yī)療、保健消費產(chǎn)生積極作用；而家庭存量債務(wù)，在當(dāng)前我國房價快速上漲背景下，會產(chǎn)生財富效應(yīng)和收入效應(yīng)，其對醫(yī)療、保健消費的影響取決于這兩種影響的凈效應(yīng)。

1.家庭債務(wù)流量對醫(yī)療、保健消費的短期影響：基于信貸約束理論的分析

根據(jù)生命周期理論的闡述，理性的家庭會充分了解自己的資產(chǎn)以及消費需求，通過合法的借貸平臺對自己的資產(chǎn)在時間和風(fēng)險上進行配置以實現(xiàn)效用的最大化。在家庭的跨期消費決策過程中，信貸限制在平滑家庭的消費、改善家庭消費結(jié)構(gòu)等方面起到積極作用，而家庭債務(wù)在一定程度上反映了家庭面臨信貸約束的松緊程度。家庭債務(wù)的多少、構(gòu)成以及成本的變化不僅影響信貸可用性與債務(wù)成本，抑制消費的支出，而且影響消費對收入與金融資產(chǎn)的敏感度。當(dāng)存在信貸限制時，家庭無法以較低的成本自由借貸，只能根據(jù)現(xiàn)有的資源進行消費。當(dāng)信貸約束型家庭所占的比重上升及不確定性增大時，會導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟的消費降低和內(nèi)需不足，在兩者相互作用下，進一步導(dǎo)致了家庭消費水平和消費率的同時下降。一旦放松信貸條件，信貸的可獲得性提高或成本降低都會導(dǎo)致家庭當(dāng)期醫(yī)療、保健消費的增加。基于此，本文提出如下研究假設(shè)：

H1：家庭債務(wù)流量放松家庭預(yù)算約束，促進醫(yī)療、保健消費支出。

2.家庭債務(wù)存量對醫(yī)療、保健消費的長期影響：2種競爭性機制

關(guān)于家庭債務(wù)存量對醫(yī)療、保健消費的影響，主流的觀點是由于利息支出而降低家庭可支配收入，從而對醫(yī)療、保健消費產(chǎn)生負面的影響。然而，與國外研究情境不同，在我國房價持續(xù)攀升的環(huán)境下，家庭債務(wù)存量會在家庭財富增值的過程中發(fā)揮杠桿作用，導(dǎo)致家庭財富的快速增加，從而可能會刺激消費。由此產(chǎn)生了兩種競爭性機制：財富增加的杠桿效應(yīng)和可支配收入削減效應(yīng)。

（1）財富增值的杠桿效應(yīng)

家庭財富是決定消費的重要因素，當(dāng)資產(chǎn)價格變動時，家庭資產(chǎn)價值總量將變動，進而影響消費的變動。這種影響又被稱之為財富效應(yīng)，即指資產(chǎn)價格上漲或下跌所引發(fā)的財富增加或減少，進而促進或抑制消費。財富效應(yīng)與家庭負債/杠桿關(guān)系密切，家庭資產(chǎn)狀況會隨著其負債結(jié)構(gòu)和規(guī)模的變化而發(fā)生改變，當(dāng)資產(chǎn)價格上漲時，家庭財富隨著債務(wù)杠桿的增加而快速增加，相應(yīng)的當(dāng)資產(chǎn)價格下跌時，家庭財富也會隨著債務(wù)杠桿的增加而快速縮水。因此，考察家庭債務(wù)的作用必須同時考慮家庭資產(chǎn)的發(fā)展。近年來隨著我國房價的迅速攀升，用于購房的家庭債務(wù)發(fā)揮了杠桿作用，導(dǎo)致家庭資產(chǎn)以更快的速度增值。在此背景下，高債務(wù)家庭的財富效應(yīng)更顯著，對家庭的醫(yī)療、保健消費支出產(chǎn)生積極影響。基于此，本文提出以下假設(shè)：

H2a：家庭債務(wù)存量促進了家庭財富的增值，提高家庭醫(yī)療、保健消費支出。

（2）收入效應(yīng)

如上文所述，盡管放松信貸條件，家庭債務(wù)會促進當(dāng)期消費的增加，但前期積累的債務(wù)存量過高會加重家庭債務(wù)負擔(dān)，家庭會因償還債務(wù)而減少當(dāng)前可支配收入和流動性資金，會對未來的消費起抑制作用。Palley的研究認為家庭債務(wù)存量與家庭收入流量間存在聯(lián)系，債務(wù)存量越多，家庭需要償還債務(wù)的負擔(dān)越沉重，其結(jié)果是抑制家庭總需求的增長，即家庭收入的增加為其借貸與償債增加砝碼，但債務(wù)存量會對收入的提高產(chǎn)生負向影響，從而抑制家庭的保健消費支出。家庭債務(wù)負擔(dān)與家庭債務(wù)存量效應(yīng)存在顯著的正相關(guān)。當(dāng)家庭承擔(dān)過高的債務(wù)負擔(dān)時，其未來獲得信貸的不確定性會增加，同時家庭償債能力的不斷增強可能會抑制未來收入的提高，這種影響顯著體現(xiàn)在對耐用品和服務(wù)的消費上?；诖耍疚奶岢鲆韵录僭O(shè)：

H2b：家庭債務(wù)存量減少收入流量，降低家庭醫(yī)療、保健消費支出。

需要特別指出是，醫(yī)療、保健消費具有其特殊性。首先，醫(yī)療、保健的效果具有不確定性，其消費具有高彈性特征，當(dāng)家庭收入面臨沖擊時，相對于衣、食、住、行等剛性消費，家庭會首先削減醫(yī)療、保健消費支出。其次，醫(yī)療、保健消費是奢侈品，居民健康消費的比例隨收入的增加而增加；當(dāng)由債務(wù)（利息）而導(dǎo)致的收入減少時，其結(jié)果是醫(yī)療、保健消費會大幅削減。基于這兩個特征，醫(yī)療、保健消費會受到家庭債務(wù)較大沖擊，無論家庭債務(wù)增加產(chǎn)生財富效應(yīng)或收入效應(yīng)，家庭都會優(yōu)先選擇增加醫(yī)療、保健消費或減少醫(yī)療、保健消費。

研究設(shè)計

1.數(shù)據(jù)與變量

本文研究對象主要是老年家庭，使用的數(shù)據(jù)是“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”（CHARLS）2011、2013的2期面板數(shù)據(jù)。根據(jù)研究需要，本研究使用2011年、2013年兩期全國樣本數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)整理合并中，剔除家庭債務(wù)、消費等關(guān)鍵變量存在缺失值的家庭，以及剔除缺失和明顯不符合邏輯的數(shù)據(jù)后，得到15036個家庭樣本數(shù)據(jù)。

2.計量模型構(gòu)建

基于上述理論分析，本文設(shè)立如下模型驗證家庭債務(wù)流量和債務(wù)存量對醫(yī)療、保健消費的短期和長期影響：

其中，medicalit表示第i個家庭第t年的醫(yī)療消費，主要指看病的門診、住院以及醫(yī)藥費用支出；fitnessit表示第i個家庭第t年的保健消費，主要包括健身鍛煉及購買相關(guān)產(chǎn)品器械、保健品等支出；debtit表示第i個家庭第t年的債務(wù)流量，debtit-1表示第i個家庭第t年的債務(wù)存量，Xit表示家庭i隨時間變化的控制變量。μyear表示第t年的時間固定效應(yīng)，μit表示隨機擾動項。由于Xit表示不同時期的家庭特征變量，本文主要控制了家庭凈資產(chǎn)（asset）、家庭可支配收入（income）、家庭規(guī)模（household_size）等家庭層面的變量。不同于OLS估計，本文使用帶時間虛擬變量的固定效應(yīng)模型，可同時控制不隨時間變化的家庭固定因素和不隨家庭變化的宏觀因素對回歸結(jié)果的影響。

為了進一步驗證家庭資產(chǎn)是否會影響家庭債務(wù)對醫(yī)療、保健消費的影響關(guān)系，我們將方程（1）式拓展為如下的計量模型：

式（2）中我們納入了家庭債務(wù)debtit和家庭資產(chǎn)assetit的交互項。

3.內(nèi)生性問題的處理

考慮到家庭醫(yī)療、保健消費和債務(wù)之間存在互為因果導(dǎo)致的內(nèi)生性問題，本文用工具變量來加以解決。家庭消費債務(wù)分為消費貸款和住房貸款，消費貸款與醫(yī)療、健康消費支出可能存在互為因果關(guān)系；而住房貸款的主要來源是由于購買住房，取決于家庭的購房決策，與醫(yī)療、保健消費不相關(guān)，其對模型而言是外生的。因此，我們選取家庭住房債務(wù)（housing_loan）作為家庭債務(wù)（total_loan）的工具變量。

數(shù)據(jù)分析結(jié)果

本文實證檢驗了家庭債務(wù)對家庭醫(yī)療、保健支出的影響。從檢驗多重工具變量有效性的結(jié)果來看，不存在弱工具變量的問題，因而本文將家庭住房債務(wù)作為工具變量的策略是恰當(dāng)?shù)摹１疚牟扇LS加IV方法的估計結(jié)果顯示，家庭債務(wù)流量對家庭醫(yī)療支出有負面影響，但不顯著，家庭債務(wù)流量的預(yù)算約束放松假說H1沒有得到驗證；家庭債務(wù)存量對家庭醫(yī)療支出有顯著負向影響，這驗證了家庭債務(wù)存量的收入效應(yīng)假說，H2b得到統(tǒng)計支持。然而，本文所采用的數(shù)據(jù)中約有48.30%的家庭醫(yī)療支出在不同年份為零，這可能導(dǎo)致OLS方法的估計結(jié)果存在偏差，為此，我們采用TOBIT方法進一步估計。TOBIT加IV方法的估計結(jié)果顯示，家庭債務(wù)流量的符號為負，但并未呈現(xiàn)出顯著性，家庭債務(wù)存量的系數(shù)顯著為正。以上結(jié)果再次驗證家庭債務(wù)流量并沒有通過預(yù)算約束放松假說，提高家庭的醫(yī)療消費；家庭債務(wù)存量會導(dǎo)致家庭收入流量的減少，產(chǎn)生收入效應(yīng)，擠出醫(yī)療消費支出。這就反映了在高房價背景下，通過增加家庭部門債務(wù)來拉動消費，可能是以犧牲健康作為代價的，使得家庭降低醫(yī)療消費。

顯然，債務(wù)因家庭不同而存在差異，與富裕的家庭相比，相同債務(wù)對貧困家庭的影響可能更強。為了考察家庭資產(chǎn)在家庭債務(wù)與醫(yī)療費關(guān)系中的作用，我們在模型中加入了家庭資產(chǎn)水平與家庭債務(wù)變量的交互項，結(jié)果表明，無論采取OLS回歸或TOBIT模型，交互項loans*assets和L.loans*assets的系數(shù)均不顯著。這就說明對于不同資產(chǎn)水平的家庭而言，家庭債務(wù)對于醫(yī)療消費支出的影響沒有差異。

本研究進一步檢驗了家庭債務(wù)對保健消費支出的影響。OLS加IV的估計結(jié)果顯示，家庭債務(wù)流量對保健消費有正向影響，債務(wù)存量對保健消費有負向影響，但系數(shù)均不顯著。當(dāng)我們采取了TOBIT加IV方法，估計結(jié)果顯示，家庭債務(wù)流量對保健消費的系數(shù)為正，但不顯著，債務(wù)存量對保健消費有顯著負向影響。由此表明家庭債務(wù)流量對保健消費的預(yù)算約束放松假說H1沒有得到驗證，同時家庭債務(wù)存量的收入效應(yīng)假說H2b得到支持。此外，進一步研究無論采取OLS回歸或TOBIT模型，交互項loans*assets和L.loans*assets的系數(shù)均不顯著。這就說明對于不同資產(chǎn)水平的家庭而言，家庭債務(wù)對于保健消費支出的影響沒有差異。

我們按戶口性質(zhì)將樣本分為農(nóng)村和城市家庭，并分別對其進行分析。我們發(fā)現(xiàn)城市家庭的家庭債務(wù)對家庭醫(yī)療、保健消費支出均沒有影響，這可能是因為城市家庭收入水平、財富比較高，在醫(yī)療、保健消費上不面臨信貸約束，不會促進當(dāng)期健康消費；同時債務(wù)對家庭消費的沖擊較弱，不會減少長期健康消費。而對于農(nóng)村家庭債務(wù)存量對醫(yī)療、保健消費具有正向影響，但系數(shù)不顯著；而家庭債務(wù)流量對醫(yī)療、保健消費具有顯著負向影響，這說明家庭的債務(wù)存量會擠出醫(yī)療、保健消費。這意味著農(nóng)村家庭因購房等原因而產(chǎn)生的債務(wù)會擠出家庭的醫(yī)療、保健消費。

結(jié)論

本文研究發(fā)現(xiàn)：老年家庭債務(wù)流量對家庭醫(yī)療、保健消費的系數(shù)沒有顯著影響，這說明老年家庭債務(wù)并未通過放松信貸約束，而增加家庭的醫(yī)療、保健消費；老年家庭債務(wù)存量對家庭醫(yī)療、保健消費的系數(shù)有顯著的負向影響，這表明家庭債務(wù)存量會導(dǎo)致老年家庭收入流量的減少，產(chǎn)生收入效應(yīng)，擠出醫(yī)療、保健消費支出；對于不同資產(chǎn)水平的老年家庭，家庭債務(wù)對醫(yī)療、保健支出沖擊沒有差異；城市老年家庭債務(wù)的存量和流量對醫(yī)療、保健消費支出均沒有影響，而農(nóng)村老年家庭債務(wù)的存量對醫(yī)療、保健消費具有顯著負向影響。

上述研究結(jié)論對現(xiàn)實具有如下重要啟示，首先，本研究發(fā)現(xiàn)了可能導(dǎo)致老年群體健康狀況惡化的一個機制：由房地產(chǎn)價格上漲給低收入家庭帶來的債務(wù)，可能通過醫(yī)療、保健支出的削減，導(dǎo)致健康狀況的惡化，這必須要從政策上進行干預(yù)。其次，研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村家庭債務(wù)對醫(yī)療保健消費的負面沖擊更大，這意味著在中國快速城鎮(zhèn)化的背景下，農(nóng)村家庭進城、購房和負債，可能會使得家庭老年人群付出健康的代價，需要在政策層面關(guān)注到該問題的存在。再次，本文關(guān)于債務(wù)對老年家庭醫(yī)療、保健消費支出影響的研究結(jié)論，有助于我們更加客觀地評估各類貸款在我國經(jīng)濟發(fā)展中的作用，通過增加家庭債務(wù)刺激經(jīng)濟增長的措施，都可能會對健康消費產(chǎn)生負面影響。最后，本文的研究發(fā)現(xiàn)進一步從理論上深化了對房價上漲經(jīng)濟后果的認識，為促進房地產(chǎn)市場的良性運行、制定相關(guān)政策提供參考依據(jù)。