阿里·阿爾斯特德特

一名初級外科醫(yī)生將病人的胸部切開，再用一把嗡嗡作響的手鋸快速鋸開胸骨，然后轉(zhuǎn)動一個樣子有些瘆人的牽開器，將胸腔分開。至此，這種罕見的致命病變才露出廬山真面目。

一顆正常的心臟有蘋果那么大，但在這個男子兩肋之間跳動的杏紫色物質(zhì)，已然膨脹至哈密瓜般大小——因為肺動脈中的血栓阻塞了流向肺部的血液。實際上，他自身的循環(huán)系統(tǒng)正在從內(nèi)部扼殺他，他的心臟則在拼死保全他的性命，以至于如此腫脹。西方發(fā)達國家的患者斷不會讓病情發(fā)展到如此地步，但這名表面上看起來還算健康的31歲患者，生活在印度西部一個偏遠的城市，那里的醫(yī)生診斷不出他的病情到底有多嚴重。發(fā)展到如此晚期階段，能挽救其生命的唯一方法，就是在班加羅爾的納拉亞納醫(yī)療集團接受這臺難度系數(shù)極大、風險極高的手術(shù)。

在該患者的心跳停止后，為防止腦損傷，他的身體被冷藏起來。護士調(diào)暗頂燈，初級外科醫(yī)生后退一步，為主刀醫(yī)生德維·謝蒂讓出位置。后者戴著LED頭燈，身著寬松的深藍色手術(shù)服開始工作。謝蒂現(xiàn)年65歲，身材高大瘦削，有著高聳的鼻梁和一雙棕色的大眼睛。他先定了定神，然后將剪刀和手術(shù)鉗探入肺動脈深處，逐一除去血栓。在此過程中，他的雙臂緊貼身體兩側(cè)，以避免不必要的小動作。當謝蒂試圖將這些又軟又黏的物質(zhì)固定住時，它們卻不停地向兩邊分開。不過漸漸地，血栓被發(fā)現(xiàn)了，有一些凝結(jié)成25美分硬幣大小的松軟圓形，還有一些帶有細小的觸手，分著叉侵入毛細血管，如同微縮版的魷魚。謝蒂沒有出錯的余地。假如漏掉一個血栓，這場形勢嚴峻的戰(zhàn)役將前功盡棄;如果動作過大，失手打滑就會刺穿患者肺部。謝蒂醫(yī)生用了一個半小時才把血栓清除干凈。

一臺肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，也就是謝蒂做的這種手術(shù)，可能要在手術(shù)室里耗時近一天。該手術(shù)在美國的收費或許要超過20萬美元，謝蒂卻只收取約1萬美元，并且還有盈利。心臟外科出身的謝蒂醫(yī)生是納拉亞納醫(yī)療連鎖集團的創(chuàng)建者及董事長，該院在印度共有23家分院，在全球同類醫(yī)院中醫(yī)療費用最低。人們常會以為價目表漏寫了一個“零”，而該院的醫(yī)療效果卻符合甚至超越了國際醫(yī)療標準。即使從印度本土標準來看，納拉亞納醫(yī)院的費用也相當?shù)土?。頭頸部癌癥的手術(shù)價格700美元起步，內(nèi)窺鏡檢查是14美元，肺移植手術(shù)7000美元。即便是一臺可讓病人恢復如初的心臟移植手術(shù)，也只要11000美元。據(jù)估計，納拉亞納可以按照國內(nèi)同行一半的價格完成一些大型手術(shù)，并仍有錢可賺。

納拉亞納讓謝蒂成為印度最知名的醫(yī)生之一，也讓他擁有了一樁獲利頗豐的生意，2017年該機構(gòu)的利潤約為800萬美元。但如今，他面臨著一個可能比心臟手術(shù)還要復雜的問題：如何讓他的醫(yī)院收費更低。引出這個問題的緣由就是印度全國醫(yī)療健康計劃，它是印度總理納倫德拉·莫迪的標志性倡議之一，于2018年9月啟動，旨在為印度最貧窮的5億人口首次提供基本的醫(yī)保覆蓋。從起初的情況來看，要從這大批新增的患者當中獲益，似乎沒有人比謝蒂所處的位置更加有利。但在政府于2018年公布了報銷費率表之后，他的熱情轉(zhuǎn)變?yōu)榻箲]。這些“再創(chuàng)新低”的報銷費率表意味著，納拉亞納要想在Modicare醫(yī)改下有所發(fā)展，就必須找到進一步削減成本的途徑，并且要一直削減下去。

謝蒂認為他能夠做到這一點，而且在此過程中還能創(chuàng)建一套放之四海而皆準的超低成本醫(yī)療保健模式?！拔覀冋谂Υ蛟煲环N可以讓全世界來效仿的醫(yī)療費用體制。”做完這臺心臟手術(shù)后，仍然戴著手術(shù)帽的謝蒂一邊吃著咖喱和炸魚午餐，一邊說道，“再過十年，印度將成為世界上首個這樣的國家，其國民能否擁有健康與是否富裕無關(guān)。印度將證明，一個國家的富裕程度與其國民所能享受到的醫(yī)療保健質(zhì)量無關(guān)?！?/p>

這是一個崇高的愿景，而且納拉亞納同其供應商都打算去實現(xiàn)這個愿景。但是，謝蒂所面臨的挑戰(zhàn)的嚴峻程度也是超乎想象的，就拿他剛做完的那臺手術(shù)來說，Modicare只能報銷1300美元。

謝蒂出身于富裕家庭，其家族在印度西海岸的卡納塔克邦經(jīng)營連鎖餐館。孩提時代，除了藝術(shù)課外，他對別的課都提不起興趣，二年級時還留過級。1967年，一位老師告訴全班同學，南非的一名醫(yī)生剛剛完成了全球首例心臟移植手術(shù)。謝蒂立刻意識到，自己也想有朝一日做同樣的事。“這是人們可以用手指做到的最為極致的事情?！彼绱嘶貞涀约寒敃r的想法。

二十五六歲時，謝蒂進入當?shù)匾凰t(yī)學院就讀。他在這里看到了貧窮給印度人的健康造成的惡果。他注意到，到他們學校附屬醫(yī)院就診的許多病人無法完全從手術(shù)中康復——有時候會導致瘺管，這是發(fā)生在腹部和肛門區(qū)域的一種疼痛性膿腫。謝蒂通過調(diào)查得知，導致他們出現(xiàn)并發(fā)癥的原因其實很簡單：患者買不起身體康復所需的蛋白質(zhì)食品。于是，他開始分發(fā)水煮雞蛋。很快，他就被稱為“雞蛋醫(yī)生”。

后來，謝蒂前往倫敦的蓋伊醫(yī)院接受培訓。他說，當時蓋伊醫(yī)院的心臟病治療團隊每天最多可以做六臺手術(shù)——這在印度可是聞所未聞的速度。謝蒂吃驚之余，產(chǎn)生了在自己國家實現(xiàn)這一速度的念頭。一位名叫G·P·比拉的工業(yè)大亨找他幫忙，在加爾各答建一家心臟病醫(yī)院。就這樣，他得到了這個機會。1992年，謝蒂在那里完成了印度的第一臺新生兒心臟手術(shù)，獲得了全國性的認可。他最知名的心臟病患者是修女特蕾莎，當她接近康復之時，有時還會陪同他查房。謝蒂表示，修女對于救助印度苦難人群的投入鼓舞了他，但他并不想效仿她，不僅僅是因為這么做需要物質(zhì)犧牲。雖然謝蒂也經(jīng)常為極端貧困的患者免費手術(shù)，但他認為，向大規(guī)模有需求人群提供可持續(xù)服務(wù)的唯一途徑，就是將這項服務(wù)變?yōu)橐婚T生意，“特蕾莎修女的義舉無法推廣開來。”

在20世紀90年代中期，謝蒂開始對一個被稱為“技能提升”或“任務(wù)轉(zhuǎn)移”的商學院概念進行試驗。其理念就是，讓參與一項復雜工序的每個人都只發(fā)揮其最高技能，而把比較簡單的任務(wù)留給薪水較低的工人去做。在一家醫(yī)院里，這或許意味著薪水最高的員工——經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生——進入手術(shù)室只是為了完成整個程序中最困難的那部分工作，剩下的都留給初級醫(yī)生或訓練有素的護士完成，然后他們再到下一間手術(shù)室去完成同樣的任務(wù)。

2000年，謝蒂從其身為建筑公司老板的岳父那里獲得一筆2000萬美元的投資，建立了第一家納拉亞納醫(yī)院，將流水線手術(shù)的概念付諸實踐，納拉亞納之名則來自于出資者的中間名。起初謝蒂只專注于心臟病手術(shù)，后來逐漸把納拉亞納的業(yè)務(wù)范圍擴大到大部分重要手術(shù)，并建立地區(qū)性醫(yī)院，可將病情復雜的患者送到其名下的兩家最大醫(yī)院：班加羅爾旗艦醫(yī)院和加爾各答的另一家醫(yī)院。十年內(nèi)，這家公司就建成了一個全國性的網(wǎng)絡(luò)，2014年甚至在開曼群島啟動業(yè)務(wù)，這樣做的部分原因是為了吸引來自美國的醫(yī)療游客。兩年之后，納拉亞納醫(yī)療集團在孟買上市，至今一直在盈利。

“每個人都在全力以赴?！痹诎嗉恿_爾的這家醫(yī)院里即將忙完一天的工作之際，資深外科醫(yī)生阿什溫尼庫馬·庫達里說。他剛從一名中年女子的腸道中摘除了兩個高爾夫球大小的惡性腫瘤——這是他從這天早上開始參與或指導的第七臺手術(shù)。庫達里身材結(jié)實，胡須修剪得很齊整，臉上帶著一絲苦笑。但他并沒有停歇，查看了隔壁的膽結(jié)石去除術(shù)后又沖上樓，來到了另一間手術(shù)室。他的一位同事正在忙著確定一處特別棘手的瘺管的位置，庫達里接手了。“我們一臺手術(shù)的利潤很低，不過每天做這么多手術(shù)，我們還是可以賺到足夠的錢。”他說道。按照這種速度，納拉亞納外科醫(yī)生平均每年的手術(shù)量比美國同行要多六倍。

謝蒂的節(jié)儉哲學無處不在。手術(shù)服采購自當?shù)氐囊患夜荆瑑r格只及國際供應商的大約三分之一。人工心肺機的輸血管每次手術(shù)后會消毒再使用;而在西方，則會被直接丟棄。這些機器本身連同CT和MRI掃描儀等設(shè)備一起，由納拉亞納的一個機械師團隊維護，即便超過了保修期還運轉(zhuǎn)良好。手術(shù)室是寸土寸金之地，以至于很多醫(yī)院都是按分鐘計費，這些地方也是流水線的一部分。在美國，為下一位患者準備一臺外科手術(shù)的手術(shù)室至少需要30分鐘，納拉亞納則把這個過程縮短到不超過15分鐘，方法之一就是讓運作團隊帶上事先準備好的器械、圍簾及其他物品在一旁隨時待命，一旦某個手術(shù)室可以使用就立即行動。即便是患者家屬，也是這種“技能提升”模式的一個組成部分。家屬們在納拉亞納醫(yī)院里會接受各種培訓，比如如何為患者洗澡、換繃帶，這些事情都是需要他們回家去做的，這樣一來患者既可以得到更專業(yè)的護理，又使得醫(yī)護人員能夠?qū)Ｗ⒂诟咛魬?zhàn)性的工作。通過所有這些舉措和手段，納拉亞納得以將其最常做的心臟搭橋手術(shù)的成本降至2000美元，比美國平均水平低了98%左右。

這與西方人所期待的高接觸式療法相去甚遠，但謝蒂堅信，安全性并不會有所降低?？偛课挥诿绹穆?lián)合委員會負責對包括納拉亞納心臟病中心的全球各地醫(yī)院進行審查和認證，根據(jù)該委員會的標準，對夾鉗和導管進行消毒及重復使用是被允許的。而在歐洲和北美，使經(jīng)過適當培訓的病人家屬完成較簡單的護理任務(wù)是前所未聞的，一些研究顯示，這樣做或能改善患者恢復的前景，因為和忙碌的護士不同，家屬需要關(guān)照的病人只有一位。

相關(guān)數(shù)據(jù)似乎也在支持謝蒂。納拉亞納的大量手術(shù)，使這里的外科醫(yī)生有了更多的手術(shù)機會，手術(shù)的熟練程度也有了更快的提高，這也是納拉亞納患者死亡率與發(fā)達國家醫(yī)院持平甚至更低的部分原因。據(jù)統(tǒng)計，接受心臟搭橋手術(shù)之后，納拉亞納病人30天內(nèi)的死亡率約為1.4%，而美國是1.9%。與此同時，納拉亞納在瓣膜置換和心臟病治療的效果方面也優(yōu)于他們的西方同行。

心臟搭橋手術(shù)是納拉亞納的基本業(yè)務(wù)，比其他任何手術(shù)都具有更大的規(guī)模經(jīng)濟效益。可盡管如此，謝蒂仍需要進一步削減成本，因為Modicare只為每臺手術(shù)報銷1300美元。對于其他療法來說，目前的價格和Modicare報銷目錄之間的差距更大。謝蒂說：“報銷的費用不足以彌補成本。除非支付高于成本的價格，患者才有可能存活五年。但是，等到機器老化需要更換的時候又該怎么辦呢？”即使在納拉亞納，也只能節(jié)省到這一步了。

印度總理推出的人民醫(yī)保計劃——Modicare從印地語翻譯過來的官方名稱，給1.07億個家庭每家每年提供大約50萬盧比（約合5萬元人民幣）的住院保險，大約5億人口從中受惠。58歲的前政府官員因杜·布尚受聘來實施這一在印度亙古未有的舉措。

“我們必須提高醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)能，這其中很大一部分必須來自私營部門。”布尚的語氣中既透著希冀，又略含威脅，“私營部門也想?yún)⑴c某些具有鮮明政治姿態(tài)的事務(wù)……他們希望人們看到，自己在為這個被國家的掌舵者非?？粗氐挠媱澴鲐暙I。”

會見醫(yī)院的管理人員時，布尚勸他們往好的方面看。Modicare的報銷比率雖可能低，但承諾在15天之內(nèi)報銷，甚至快過一些私營保險方案。按照他的說法，對于想要提供薄利多銷醫(yī)療服務(wù)的企業(yè)家來說，Modicare的患者將是他們現(xiàn)成的客戶。與此同時，該計劃還將給現(xiàn)有醫(yī)院提供某種經(jīng)濟支持——院方賺的利潤雖然最低，卻極為可靠，因為Modicare會及時支付賬單。此外，Modicare的患者集中在比較貧困的城市和鄉(xiāng)村地區(qū)，布尚希望，他們能推動醫(yī)療服務(wù)欠缺地區(qū)新醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)。

他還默認了目前的價格表可以公開招標。如果醫(yī)院配合，價格還可以調(diào)整。為了激勵供應商提高服務(wù)質(zhì)量，也許還可以實施獎勵。經(jīng)邦政府批準，獲得印度聯(lián)合委員會認可的醫(yī)院可以向政府額外收取15%的費用;教學附屬醫(yī)院還可以再多收10%。