劉翔　蔣學良　程鵬華　許琳

[摘要]介紹我國外資醫(yī)療機構發(fā)展過程及主要特點以及在新醫(yī)改背景下《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》應勢調(diào)整發(fā)展方向的深層原因。分析國內(nèi)具有代表性的高端外資醫(yī)療機構藥事管理的現(xiàn)狀及藥事管理的工作特點。從保障用藥安全的循證藥學思維建立，積極主動深入臨床一線了解用藥評價從而優(yōu)化藥品結構，如何更優(yōu)質(zhì)高效地搭建人才體系，構建有效保障臨床安全和質(zhì)量控制的信息系統(tǒng)等方面，探討高端外資醫(yī)療機構的全程化藥事管理，為各醫(yī)療機構開展全程化藥事管理提供參考和有益補充。

[關鍵詞]醫(yī)療機構;藥事管理;高端;外資;全程化;藥學服務

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（b）-0180-03

Discussion on the whole process of pharmaceutical administration in high-level foreign-funded medical institutions

LIU Xiang1? ?JIANG Xue-liang2? ?CHENG Peng-hua3? ?XU Lin3

1. Department of Clinical Education and Development， Deltahealth Hospital， Shanghai? ?201702， China; 2. Department of Pharmacy， Deltahealth Hospital， Shanghai? ?201702， China; 3. Department of Medical Affairs， Deltahealth Hospital， Shanghai? ?201702， China

[Abstract] This paper introduces the development process and main characteristics of foreign-funded medical institutions in China， as well as the deep reasons for adjusting the development direction of Regulations on the Pharmaceutical Administration in Medical Institutions under the background of new “medical reform”. The present situation and working characteristics of pharmaceutical administration in representative foreign-funded medical institutions in China are analyzed. From the aspects of establishment of evidence-based pharmacy thinking to ensure drug safety， actively in-depth clinical understanding of drug evaluation to optimize drug structure， how to build a talent system more efficiently and efficiently， and build an information system that effectively guarantees clinical safety and quality control， the whole process of pharmaceutical administration in high-level foreign-funded medical institutions is discussed， so as to provide reference and beneficial supplement for medical institutions to carry out the whole process of pharmaceutical administration.

[Key words] Medical institutions; Pharmaceutical administration; High-level; Foreign-funded; Whole process; Pharmaceutical services

外資醫(yī)療機構是指由其他國家和地區(qū)的醫(yī)療服務提供者通過法定程序在我國大陸地區(qū)設立獨資、合資、合作的醫(yī)院或分支機構，從事疾病診斷治療等醫(yī)療活動，為居住在我國的患者提供服務[1]。1997年我國第一家高端外資醫(yī)院北京和睦家醫(yī)院[2]的成立被視為我國外資醫(yī)院的開端。20余年間，社會資本參與的高水平醫(yī)療服務模式逐漸興起，并愈發(fā)規(guī)范，其開創(chuàng)引領的醫(yī)療服務模式更引起了國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的極大關注。有研究者總結出高端外資醫(yī)療機構3個典型特點：①硬件設施設備較好，病房單人間或雙人間，五星級酒店設施，設有VIP病房，規(guī)模相當于公立二甲醫(yī)院以下，床位不超過200張;②支付系統(tǒng)以商業(yè)保險為主，暫不提供國家基本醫(yī)療保險，診費遠高于公立醫(yī)院水平;③實行公司制管理模式，提供的醫(yī)療服務遵循醫(yī)院評審標準（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCI），實施預約式診療，從而保證高質(zhì)量的醫(yī)療品質(zhì)和服務[3]。

2011年頒布的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》從組織機構、藥物臨床應用管理、藥劑管理、藥學專業(yè)技術人員配置與管理和監(jiān)督管理5個維度對醫(yī)療機構藥事管理進行了詳細梳理，對深化醫(yī)藥機制改革，進一步落實抗菌藥物臨床合理應用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全都有著一定的現(xiàn)實意義和重要作用[4]，也是新醫(yī)改背景下對醫(yī)療機構藥事管理的要求。伴隨醫(yī)學的不斷發(fā)展，臨床專業(yè)分工愈發(fā)細致。臨床醫(yī)生的工作重點更趨向于專業(yè)的疾病診斷，而疾病的治療趨向醫(yī)療、藥學、檢驗、影像、護理等團隊模式發(fā)展[5]。

全程化藥事管理在高端外資醫(yī)療機構樹立品牌，保證用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理、方便、及時等方面發(fā)揮十分重要的作用。筆者通過實地調(diào)研、文獻歸納分析等方法對德達醫(yī)療、嘉會醫(yī)療以及和睦家醫(yī)療等國內(nèi)代表性高端外資醫(yī)療機構的藥事管理工作進行了總結。設置藥事管理與藥物治療學委員會（pharmaceutical administration and therapeutics committee，PATC），結合醫(yī)院自身定位與特色，將藥物臨床應用進行無間隙的系統(tǒng)性管理。有效地組織實施和管理，并不斷持續(xù)改進是這些醫(yī)療機構藥事管理工作的共同特點。

1從患者用藥安全出發(fā)，以循證藥學（evidence-based pharmacy，EBP）思維參與臨床藥物治療全過程

從患者入院開始，主診醫(yī)師、藥師、護師即分別從各自角度詢問患者既往用藥情況，進行藥物重整（medication reconciliation）、建立患者藥歷[6-7]，避免用藥禁忌、不良反應等情況出現(xiàn)。EBP[8]是循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）在藥學領域的重要拓展與延伸，是貫穿于整個藥學實踐與研究工作中的重要決策方法[9]。根據(jù)安全、有效和經(jīng)濟的原則，將EBP思維應用于臨床藥物使用的全過程。藥師詳細記錄醫(yī)護人員和患者咨詢的各種用藥問題，搜集證據(jù)、系統(tǒng)分析并與臨床實踐相結合，同時進行效果評價[10]，將獲得的信息和證據(jù)形成書面報告，并附帶藥師建議，直到最后滿足臨床需求。應用EBP進行不良反應監(jiān)測，通過系統(tǒng)性大數(shù)據(jù)的分析和評價目前已經(jīng)上升到藥物警戒的范疇[11]。

2合理調(diào)整藥品結構，優(yōu)化藥劑管理，有效控制醫(yī)療費用

隨著新“醫(yī)改”的推進，醫(yī)療機構的藥品采購方式也隨著“醫(yī)藥分開”的政策發(fā)生了一定的變化，這對醫(yī)療機構的藥事管理又提出了更高要求。筆者調(diào)研的幾家高端外資醫(yī)療機構特色鮮明，心血管、腫瘤、婦兒等專科獨樹一幟，相應的臨床用藥也各有側重。筆者所在醫(yī)院在PATC組織下，以國家基本藥物目錄為基礎，根據(jù)本機構的服務定位，選擇安全、有效的高品質(zhì)品種，以集體決策、程序公開的原則制訂藥品處方集[12]。

根據(jù)市場變化和地區(qū)流行病學特征優(yōu)化藥劑管理并加強采購管理，做好庫存動態(tài)調(diào)整。在處方集范圍內(nèi)選擇信譽好、服務及時的供應商，保證購進藥品的質(zhì)量與效率。此外，與區(qū)域內(nèi)外大型公立三甲醫(yī)院建立密切合作，如遇突發(fā)情況能夠及時調(diào)撥急救、緊缺品種，滿足臨床需要。

深入一線了解臨床需求，并從行業(yè)組織、互聯(lián)網(wǎng)、藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)等多種渠道了解市場藥品供應狀況，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）定期向全院通報急救、緊缺品種庫存情況，保證臨床藥品及時供應。除急診患者外，由于大多采用預約制，更加便于藥事管理部門進行藥品和服務的申請與采購動態(tài)調(diào)整。根據(jù)臨床實際情況，由科室提出申請并報PATC備案，定期邀請醫(yī)護人員對新增藥品進行跟蹤評價，進一步完善處方集。

在滿足臨床治療的前提下，結合指導原則、臨床指南以及專家共識等循證依據(jù)，依照EBP、藥物經(jīng)濟學等衛(wèi)生技術評價方法控制藥費合理支出[11]。

3樹立正確的工作理念，完善組織管理、制度建設和人才培養(yǎng)

針對高端外資醫(yī)療機構安全第一、服務至上的理念，全面加強專業(yè)技術人員的引進和隊伍建設，組織全員開展相應專業(yè)能力和服務意識的培訓和繼續(xù)教育，提高全程化藥學服務水平[13]。從患者和臨床工作實際情況出發(fā)，結合醫(yī)療機構定位，推廣多學科診療方式，加強合理用藥指導，提高患者治療依從性。

采用會議、培訓以及互聯(lián)網(wǎng)新興媒體等多種方式，向醫(yī)護人員和患者及家屬開展全程化藥事管理的理念宣傳和教育，使醫(yī)院藥事管理能夠快速發(fā)揮功效，帶動醫(yī)院藥學技術及服務的不斷進步。

注重“人”的合理用藥管理，在保障藥品供應的基礎上，重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床藥事全程管理。筆者調(diào)研的幾家醫(yī)院均專門制定了相應的合理用藥管理工作制度，如加強對藥品療效和不良反應的定期評價、藥品用量的動態(tài)監(jiān)測、提高臨床藥師的藥學服務能力、開設涉及政策和用藥的咨詢窗口等，使“人人都是臨床用藥管理者”的理念深入人心。按照世界衛(wèi)生組織和國際藥學聯(lián)合會提倡的“八星藥師”標準，全面提高。①為患者提供高質(zhì)量的健康看護，與藥物治療和藥物使用有關的教育、信息與建議的人民健康看護者。②能系統(tǒng)分析、評價和應用信息，并能在雄厚的知識基礎上做出決策和可預防性決定的決策制定者。③藥師必須詢問患者重要的問題，并向患者傳遞相關信息的交流者。④社區(qū)健康服務，其他機構關注公眾健康的政策發(fā)展的領導者。⑤藥物資源、質(zhì)量和信息的管理者。⑥樹立終身學習的觀念，做出終身學習的承諾的終身學習者。⑦能夠建議，教育大眾及特定人群通過合適的生活方式或行為調(diào)整;正確使用藥物或器械等;指導藥學實習生的藥學實踐的教育者。⑧信息收集與處理藥物評價、不良反應監(jiān)測，處方分析、藥物經(jīng)濟學研究，撰寫論文的研究者。

4開展并完善信息化建設，為全程化藥事管理提供質(zhì)量保障

目前處于信息化[14]和互聯(lián)網(wǎng)時代，醫(yī)療環(huán)境信息網(wǎng)絡化使患者的就醫(yī)過程更加舒適便捷，醫(yī)療質(zhì)量管理更加科學高效。全面梳理臨床用藥的各個環(huán)節(jié)，如用藥重整、合理用藥干預、不良反應監(jiān)測等涉及臨床藥物合理使用的方方面面。通過HIS及附加系統(tǒng)（如檢驗、影像、麻醉等）等串聯(lián)，隨時獲取臨床診斷及處方信息;從醫(yī)療安全和質(zhì)量控制的角度建立判斷規(guī)則，為全程化藥事管理提供支持和保障。

4.1深化處方點評和藥品超常預警制度

《處方管理辦法》明確規(guī)定，藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括以下幾種情況。①規(guī)定必須做“皮試”的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定;②處方用藥與臨床診斷的相符性;③劑量、用法的正確性;④選用劑型與給藥途徑的合理性;⑤是否有重復給藥現(xiàn)象;⑥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;⑦其他用藥不適宜情況。

實施處方點評和藥品超常預警[15]，能夠促進合理用藥，進一步加強全院藥品用量及抗菌藥物合理應用的有效監(jiān)測。采用合理用藥軟件點評并輔助以人工點評兩種方式，對處方和醫(yī)囑進行適宜性審核。點評結果每月進行總結并進行公示，分析內(nèi)外因素，反饋臨床和管理部門，促進醫(yī)院合理用藥水平的提升。針對超常預警中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況采取適當?shù)母深A措施，提升藥品使用合理性，避免出現(xiàn)藥品濫用情況。根據(jù)當年質(zhì)控要求，分專科進行核查與改進，保障用藥安全。

4.2加強臨床藥學研究和服務工作

筆者所在醫(yī)院為加強藥品在購進驗收、臨床使用和保管等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，加強臨床用藥的安全合理，避免出現(xiàn)臨床治療中因藥品原因引發(fā)的醫(yī)療差錯和糾紛，由藥劑科牽頭成立了全院的藥品質(zhì)量控制管理小組。定期在藥劑科內(nèi)及臨床科室檢查藥品質(zhì)量、效期及使用管理情況，及時發(fā)現(xiàn)藥品管理中存在的問題和不足。開展門急診及住院患者臨界差錯（near missed）自查工作，定期匯總分析差錯類別，并有針對性地進行制度、流程的改進和完善，開展培訓，規(guī)避差錯再次發(fā)生。

臨床藥學方面[16-18]，在對住院患者抗菌藥物合理應用調(diào)查的基礎上，針對未進行藥敏試驗經(jīng)驗用藥、預防性抗菌藥物使用時間過長、個體化調(diào)整用藥劑量等問題及時預警，提高我院抗菌藥物合理應用水平。設置專人開展藥品不良反應監(jiān)測，主動到臨床收集藥品使用后的信息反饋。發(fā)現(xiàn)藥品發(fā)生不良反應時，按照“可疑必報”的原則，督促并協(xié)助臨床醫(yī)護人員主動填報不良反應報告，核實匯總后上報地區(qū)不良反應監(jiān)測網(wǎng)。同時，與上級藥監(jiān)部門保持溝通，協(xié)助臨床做好藥品不良反應的處理工作并依照EBP的方式查找原因。如不良反應與藥品質(zhì)量有關，及時更換批次或廠家。

運用信息化手段，以說明書、臨床指南、專家共識為基礎，制作本院的藥品速查指南;根據(jù)患者的特殊要求配置個體化臨用制劑;開展非處方藥的便民供應及使用指導;以患者可理解的語言提供用藥指導;為行動不便患者提供診室/床邊用藥[3]宣教等工作，進一步提高臨床藥學服務水平，提升醫(yī)務人員和就診患者的體驗度。

綜上所述，高端外資醫(yī)療機構經(jīng)過摸索和實踐，已經(jīng)逐漸找到了符合自身定位發(fā)展需要，以質(zhì)量為核心、以患者為中心的藥事服務體系。通過信息化手段、融入EBP思維，在保證藥品質(zhì)量、滿足臨床需要的前提下的特色藥事管理道路。開展全程化藥事管理，標志高端外資醫(yī)療機構正以科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、標準化、人性化以及差異化的經(jīng)營和管理理念，發(fā)揮更好地滿足人民群眾多層次醫(yī)療需求的作用，為醫(yī)療機構開展更加多元化的管理和服務提供了參考。

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（收稿日期：2019-04-28? 本文編輯：任秀蘭）