農(nóng) 健，吳新潮，何慈聰，黃文林，李 濤，楊愛宏

(云南省文山州人民醫(yī)院，云南文山 663000)

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率隨中國人口老齡化的加重，呈逐年上升趨勢[1]。前列腺癌好發(fā)于大于55歲的男性，70～80歲為發(fā)病高峰期，其發(fā)病原因主要與遺傳因素、性活動(dòng)、飲食習(xí)慣等有關(guān)[2]。前列腺患者早期癥狀多不明顯，漏診率高，隨病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難、大便困難、射精缺乏、會(huì)陰部疼痛等壓迫癥狀以及腫瘤轉(zhuǎn)移引起的血尿、雙下肢水腫、病理性骨折等轉(zhuǎn)移癥狀[3-4]。前列腺癌的治療包括手術(shù)治療、放化療、內(nèi)分泌治療等。其中前列腺癌根治術(shù)是早期前列腺癌患者最主要的治療方法之一，隨著腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的廣泛應(yīng)用，有效減輕了開放手術(shù)對患者機(jī)體造成的損傷，但部分患者術(shù)后仍有尿失禁、勃起功能障礙、免疫功能降低等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床逐漸開展了經(jīng)腹膜外入路方案腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，但關(guān)于其臨床應(yīng)用效果報(bào)道較少，本研究就經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期指標(biāo)情況及其對患者總前列腺特異抗原(TPSA)、游離前列腺特異抗原(FPSA)及免疫功能的影響展開研究，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月到2017年3月在云南省文山州人民醫(yī)院行前列腺癌根治術(shù)的患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)經(jīng)前列腺穿刺活檢及影像學(xué)檢查確診前列腺癌；(2)未進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療以及放療、化療等相關(guān)治療；(3)符合前列腺癌根治術(shù)適應(yīng)證，即臨床分期為T1～T2c，PSA<20 ng/mL、Gleason評分≤7分、預(yù)期壽命≥10年；(4)對本研究內(nèi)容知情，自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等實(shí)質(zhì)器官疾病的患者；(2)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；(3)合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病的患者；(4)既往有后尿路、前列腺等手術(shù)史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

采用隨機(jī)數(shù)字法將患者平均分為觀察組與對照組各46例，2組患者在年齡、前列腺體積、臨床分期、PSA水平以及Gleason評分等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

1.2方法 對照組采用腹腔入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)方案，觀察組采用經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)方案，具體步驟為：采用靜脈與吸入復(fù)合全身麻醉法麻醉患者，將患者置于15～30°頭低足高仰臥位，于臍下緣弧形切開皮膚，并逐層切開至腹直肌后鞘，手指分離腹膜外間隙，必要時(shí)進(jìn)行氣囊擴(kuò)張，在手指引導(dǎo)下穿刺置人Hasson套管，并縫合固定。分別于臍周圍扇形置入10 mm、5 mm的Trocar套管，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在10～15 mm Hg。行常規(guī)雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，使用超聲刀由外向內(nèi)依次切開盆腔內(nèi)筋膜和恥骨前列腺韌帶，將輸精管離斷，并對前列腺的兩側(cè)壁及前列腺尖部進(jìn)行分離，采用可吸收線結(jié)扎縫合陰莖背血管復(fù)合體。將前列腺尖部尿道切斷，進(jìn)行尿道和膀胱單針連續(xù)吻合完成膀胱頸重建，常規(guī)留置引流管。2組患者術(shù)后均進(jìn)行對癥支持治療，常規(guī)抗感染，常規(guī)護(hù)理。腹腔引流管于術(shù)后3 d拔除，尿管于術(shù)后14 d拔除。

血清學(xué)檢測于術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d分別抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，高速離心機(jī)3 000 r/min離心15 min，分離血清并放置于-70 ℃超低溫冰箱內(nèi)，待測。血清IgG、IgA及IgM水平采用免疫透射比濁法依次進(jìn)行檢測；血清TPSA、FPSA水平采用化學(xué)發(fā)光法依次進(jìn)行檢測;血清IgG、IgA、IgM以及TPSA、FPSA水平均采用羅氏Cobas6000全自動(dòng)電化學(xué)分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測;血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+百分比采用直接免疫熒法依次進(jìn)行檢測，儀器為EPICS-XL流式細(xì)胞儀，購自美國Coulter公司。CD4+、CD8+單克隆抗體購自美國雅培公司 。

1.3觀察指標(biāo) (1)2組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況；(2)2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d血清TPSA、FPSA水平；(3)2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d血清IgG、IgA、IgM水平以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+百分比；(4)2組患者并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況比較 觀察組患者圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況比較

2.22組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d血清TPSA、FPSA水平比較 2組患者術(shù)前血清TPSA、FPSA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 d及術(shù)后7 d血清TPSA、FPSA水平較術(shù)前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d血清TPSA、FPSA水平比較

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d其他臨床指標(biāo)比較

續(xù)表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d其他臨床指標(biāo)比較

2.32組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d血清IgG、IgA、IgM水平以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+百分比比較 2組患者術(shù)后1 d血清IgG、IgA水平較術(shù)前均明顯降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后7 d血清IgG、IgA水平較術(shù)后1 d均明顯升高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者血清IgM水平術(shù)前術(shù)后及組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 d血清CD4+及CD4+/CD8+百分比較術(shù)前均明顯降低，CD8+百分比較術(shù)前均明顯升高，且組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后7 d血清CD4+及CD4+/CD8+百分比較術(shù)后1 d均明顯升高，CD8+百分比較術(shù)后1 d均明顯降低，且組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.42組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后尿失禁、尿道狹窄、尿潴留、勃起功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.95，P=0.00)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

注：-表示該項(xiàng)無數(shù)據(jù)

3 討 論

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，具有清晰的手術(shù)視野，并能放大手術(shù)視野，從而更有利于進(jìn)行精細(xì)操作，有效減少了對神經(jīng)、血管的損傷，與以往開放前列腺癌根治術(shù)相比，顯著減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加快了患者術(shù)后的恢復(fù)[6-9]。目前，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)已成為前列腺癌根治術(shù)的主要手術(shù)方案，但由于前列腺位于人體空間狹小的盆腔內(nèi)，且其周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大大增加了手術(shù)操作難度。隨著腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)在臨床的廣泛開展，患者術(shù)后發(fā)生尿潴留、尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥的報(bào)道不斷增多，如何進(jìn)一步改進(jìn)前列腺癌根治術(shù)手術(shù)方案，成為臨床研究的熱點(diǎn)[10-11]。

經(jīng)腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是基于腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)改進(jìn)的新的手術(shù)入路方案，相比常規(guī)腹腔入路手術(shù)方案，經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)同樣具有手術(shù)切口小、手術(shù)視野清晰、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[12]。此外，經(jīng)腹膜外入路方案減少或避免了對患者腹腔器官組織的損傷和刺激，且經(jīng)腹膜外入路可更快顯露前列腺組織，減少了對周圍組織的損傷，即減少手術(shù)時(shí)間，又進(jìn)一步降低了神經(jīng)、血管損傷的概率[13-15]。本研究中，不同手術(shù)入路組患者圍術(shù)期指標(biāo)顯示：經(jīng)腹膜外入路組患者圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯低于對照組，表明經(jīng)腹膜外入路手術(shù)方案可進(jìn)一步改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。TPSA及FPSA為前列腺上皮細(xì)胞分泌的一種單鏈糖蛋白，是診斷前列腺癌以及評價(jià)其術(shù)后療效的重要指標(biāo)[16]。本研究結(jié)中，觀察組患者術(shù)后TPSA及FPSA水平顯著低于對照組，表明經(jīng)腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)可有效切除病灶組織，具有更好的臨床療效。

無論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)作為一種創(chuàng)傷手術(shù)，不可避免會(huì)對機(jī)體造成不同程度損傷，手術(shù)的損傷及應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)以及免疫功能的可逆性改變，通過監(jiān)測患者機(jī)體IgG、IgA、IgM免疫球蛋白水平以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞亞群百分比可有效觀察患者機(jī)體免疫功能狀況。本研究結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后1 d血清IgG、IgA、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯降低，CD8+水平升高，但觀察組患者下降/升高幅度小于對照組，表明術(shù)后患者機(jī)體免疫系統(tǒng)均受一定抑制，但經(jīng)腹膜外入路組患者免疫功能受損程度較小，而術(shù)后7 d 2組患者IgA、IgG以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平逐漸趨近于術(shù)前水平，且觀察組改善水平顯著優(yōu)于對照組，提示腹膜外入路手術(shù)方案能使患者免疫功能得到更快速的恢復(fù)。上述患者免疫球蛋白指標(biāo)的變化與張明艷等[1]的研究結(jié)果相似，但在其他的研究中顯示，除IgA、IgG發(fā)生了變化外，IgM也出現(xiàn)了改變，并且實(shí)施腹膜外入路手術(shù)的患者的IgM水平要優(yōu)于腹腔鏡組[3]。筆者認(rèn)為，由于這兩種手術(shù)方案在手術(shù)創(chuàng)傷方面要遠(yuǎn)低于于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因此對免疫功能的影響也較小，而對于機(jī)體功能狀態(tài)較好患者，其影響是不明顯的，但也不排除在研究中由于樣本檢測不準(zhǔn)確等因素的干擾導(dǎo)致了IgM水平的變化不明顯。此外，在并發(fā)癥情況方面，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組，表明經(jīng)腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié) 論

綜上所述，經(jīng)腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)在前列腺癌患者的治療中，臨床療效顯著，手術(shù)創(chuàng)傷更小，對患者腹腔影響更小，同時(shí)更能有效地保護(hù)患者免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。