陳敬煌，王賢月，彭方城，張?zhí)腋?，孔令?/p>

股骨粗隆間骨折是伴有骨質(zhì)疏松老年患者的常見骨折類型，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail-rotation，PFNA）已廣泛應(yīng)用于老年性股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療［1］，并取得滿意臨床效果。然而，PFNA術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失敗，不僅是對患者及其家庭的沉重打擊，也是對臨床醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn)。該研究對10例PFNA術(shù)后內(nèi)固定失敗患者行關(guān)節(jié)置換修復(fù)，并分析了內(nèi)固定失敗原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月—2016年1月在筆者所在科行PFNA術(shù)的121例老年性股骨粗隆間骨折患者，男38例，女83例；年齡 61～89歲，平均75.6歲。術(shù)后11例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗距術(shù)后12～32 W，平均16.4 W。內(nèi)固定失敗11例患者骨折原因為：自行摔倒10例，車禍傷摔倒1例；男2例，女9例；年齡73～89歲，平均78.3歲；股骨粗隆間骨折根據(jù)骨折Evans-Jensen分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。術(shù)后內(nèi)固定失敗情況：螺旋刀片退釘1例，切出1例，退釘并切出9例，其中骨折不愈合6例。修復(fù)手術(shù)：人工股骨頭置換7例，全髖關(guān)節(jié)置換3例，部分患者鋼絲固定骨折塊，1例放棄治療?；颊呷朐汉蠓e極完善術(shù)前檢查，積極治療內(nèi)科疾患。髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片以了解內(nèi)固定失敗情況、股骨頭壞死及股骨頸短縮程度、股骨粗隆間及上段骨質(zhì)疏松，髖關(guān)節(jié)CT以了解髖臼壁是否完整、股骨粗隆間骨折移位及骨質(zhì)是否缺損。

1.2手術(shù)方法手術(shù)采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取健側(cè)臥位，按原手術(shù)切口取出內(nèi)固定物，再用常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換后外側(cè)切口，切口上端應(yīng)與原手術(shù)切口相連。股骨頭置換者根據(jù)髖臼的直徑大小，選擇合適型號的假體雙極頭；全髖置換者，磨銼髖臼后，安放合適髖臼。無論小粗隆及后內(nèi)側(cè)壁是否完整，均行小粗隆截骨平面截骨，取出股骨頭及未愈合骨碎片，依次由小到大髓腔銼擴髓，選擇相應(yīng)型號的假體柄。如果大小粗隆骨折粉碎移位明顯，股骨柄的前傾角根據(jù)患肢小腿垂直地面作為參考標(biāo)志。將大、小粗隆及股骨矩處骨折復(fù)位鋼絲捆綁固定，若股骨距缺失，行股骨距處植入骨塊，骨塊從股骨頭及股骨頸處獲取，并鋼絲捆綁。安裝假體后被動屈伸旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)確定其活動范圍及穩(wěn)定性。所有患者術(shù)前準(zhǔn)備生物型及骨水泥假體，根據(jù)術(shù)前及術(shù)中評估是否需要骨水泥型假體。

1.3術(shù)后處理術(shù)后予以患肢外展中立位，傷處冰敷，術(shù)后6 h低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成，常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d。麻醉蘇醒后指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮及踝泵功能鍛煉。術(shù)后第1天在助行器輔助下下床功能鍛煉。所有患者術(shù)后1 d、3個月、6個月、9個月、1年、2年拍片隨訪，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

11例PFNA內(nèi)固定失敗患者，1例男性患者放棄治療，10例翻修術(shù)后全部獲得隨訪，其中1例隨訪至6個月死亡，其余9例隨訪12～24個月，平均隨訪15.6個月，隨訪無切口感染、假體松動、關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評分平均86.7分（72～91分），優(yōu) 6例，良2例，可 1例。

圖1為72歲女性患者，摔傷至股骨粗隆間骨折，根據(jù)圖1a Evans-Jensen分型為Ⅳ型：大小粗隆及后內(nèi)側(cè)壁分離移位，骨折后行PFNA術(shù)（圖1b），螺旋刀片位置不良，術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定切割股骨頭壞死，但大小粗隆及后內(nèi)壁骨性愈合（圖1c），行全髖關(guān)節(jié)置換（圖1d），術(shù)后恢復(fù)良好。

圖2為78歲女性患者，摔傷至股骨粗隆間骨折，根據(jù)圖2a Evans-Jensen分型為Ⅲ型：小粗隆分離移位，后內(nèi)側(cè)壁骨折，骨折后行PFNA術(shù)（圖2b），螺旋刀片尖頂距過大，患者過早負(fù)重（在術(shù)后1.5個月負(fù)重），術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定切割股骨頭壞死，但小粗隆部分骨性愈合（圖2c），行股骨頭骨水泥置換并重建股骨距（圖2d），術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

圖1 72歲女性患者髖關(guān)節(jié)正側(cè)位CT片

圖2 78歲女性患者髖關(guān)節(jié)正側(cè)位CT片

3.1PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折PFNA為髓內(nèi)中軸固定，負(fù)荷力線與股骨干力線相一致，符合解剖學(xué)和生物力學(xué)特性，且手術(shù)操作方便、創(chuàng)傷小、時間短及臨床效果滿意，被廣泛應(yīng)用于老年性股骨粗隆間骨折治療［2，3］。PFNA 主釘近端有 6°外翻，符合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，方便主釘置入股骨髓腔內(nèi)。螺旋刀片通過壓縮其周圍的松質(zhì)骨，加上螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑，可確保最大程度的骨質(zhì)接觸填壓，提高刀片的把持力；另外，螺旋刀片通過自動鎖定加壓，防止股骨頭的旋轉(zhuǎn)，增強了抗旋轉(zhuǎn)及抗切出力，對骨質(zhì)疏松患者有明顯優(yōu)勢［4，5］。

3.2PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗原因分析PFNA在治療老年性股骨粗隆間骨折術(shù)后有一定的并發(fā)癥，甚至是內(nèi)固定術(shù)后失敗，國外有報道該術(shù)式失敗率高達25%［6］，國內(nèi)尚未統(tǒng)計出如此高的失敗率，該次研究的失敗率為9.1%。結(jié)合該組失敗病例分析，內(nèi)固定術(shù)后失敗主要表現(xiàn)為：螺旋刀片切出、內(nèi)固定松動、退釘、主釘斷裂伴或不伴有骨折不愈合。該組失敗原因中主要為前三者，主釘斷裂尚未出現(xiàn)。術(shù)后失敗主要有原因：（1）患者自身因素：骨質(zhì)疏松及過早負(fù)重。內(nèi)固定的穩(wěn)定性與骨密度（骨的硬度和彈性）有著直接關(guān)系。骨質(zhì)疏松患者，骨密度降低、骨小梁稀疏、皮質(zhì)骨變薄，骨的力學(xué)性能下降，對內(nèi)固定物機械把持力大打折扣，而螺旋刀片的把持力是老年股骨粗隆間骨折手術(shù)的關(guān)鍵［7］，尤其對不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。在骨折未愈合或骨折復(fù)位不良情況下負(fù)重，壓應(yīng)力完全由內(nèi)固定物承擔(dān)，易導(dǎo)致內(nèi)固定松動、螺釘切割骨小梁，穿破股骨頭致內(nèi)固定失敗。（2）術(shù)中骨折塊復(fù)位不良：無論何種內(nèi)固定手術(shù)，骨折塊穩(wěn)定的復(fù)位也很重要。Evans-Jensen分型中不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，后內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁復(fù)位后的完整性直接影響著骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性。后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨連續(xù)性的重建和固定，對預(yù)防術(shù)后髖內(nèi)翻（股骨頭頸部內(nèi)收和后傾）起重要作用，后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨缺損，股骨距失去生物力學(xué)支撐，壓應(yīng)力無法通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)固定物承受的應(yīng)力載荷增加，易發(fā)生螺釘切割股骨頭、內(nèi)固定斷裂、內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥［8］。完整的外側(cè)壁是向股骨頭內(nèi)放置粗大拉力螺釘?shù)牧己貌课?，能支撐股骨頭頸骨塊、抗骨折塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻，為拉力螺釘提供3點受力的外側(cè)作用點［9］。多位學(xué)者也證實了外側(cè)壁的完整性與臨床療效的密切關(guān)系［10，11］。（3）內(nèi)固定物置入位置影響。螺旋刀片的位置不當(dāng)及尖頂距（TAD）過大是內(nèi)固定失敗的重要因素。螺旋刀片理想位置正位位于股骨頭頸中下1/3，側(cè)位應(yīng)居中或稍偏后，距關(guān)節(jié)面為0.5～1.0 cm。研究證實股骨頸中區(qū)及中下區(qū)的綜合骨質(zhì)條件最好，此處螺旋刀片對股骨頭的把持力最強［12］，如果螺旋刀片位于股骨頸其他位置，髖關(guān)節(jié)活動時將容易造成螺旋刀片在股骨頭內(nèi)擺動、髓內(nèi)釘與股骨的運動軸心不一致，術(shù)后進行康復(fù)鍛煉時容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效［13］。Baumgaertner［14］指出 TAD≥25 mm 將增加拉力螺釘切出股骨頭的危險性。曹興兵等［15］通過回歸性分析TAD≥25 mm是內(nèi)固定失敗的獨立危險因素。（4）內(nèi)固定選擇不合適。目前PFNA雖已廣泛應(yīng)用于各型股骨粗隆間骨折，包括穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。但對于高齡、全身基礎(chǔ)病較多、身體條件差、預(yù)期壽命短、復(fù)雜不穩(wěn)定骨折型、伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、依從性較差、PFNA術(shù)后需要長期臥床2～3個月的患者，容易發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥，故此類患者可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［16-18］。

3.3關(guān)節(jié)置換修復(fù)術(shù)的療效分析PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗再行修復(fù)的主要術(shù)式有：再次內(nèi)固定（鋼板）手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，聯(lián)合鋼絲（或克氏針）固定［16］。術(shù)后失敗患者多為高齡重度骨質(zhì)疏松患者，股骨頭及股骨頸切割壞死、骨質(zhì)條件差，股骨粗隆間骨折不愈合，患者依從性較差，不具備再次內(nèi)固定條件，故多選擇人工關(guān)節(jié)置換［19］。關(guān)節(jié)置換術(shù)包括人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，假體可以選擇骨水泥型或生物型，手術(shù)方式及假體如何選擇，主要決定于患者年齡、身體素質(zhì)、骨質(zhì)疏松程度、預(yù)期壽命等因素。關(guān)節(jié)置換術(shù)中，必需修復(fù)和重建股骨距及大小粗隆，使股骨近端獲得較好的初始穩(wěn)定性［20］，該組10例患者中3例行全髖關(guān)節(jié)置換，7例行人工股骨頭置換。均在術(shù)后1～2 d下床行功能鍛煉，恢復(fù)良好，Harris評分滿意。