康永磊

經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）搶救重癥患者的有效措施，但由于插管、鼻飼等因素使得唾液分泌減少、口腔環(huán)境改變，加上氣管插管及牙墊的存在又會增大口腔護(hù)理的難度，易引起牙斑菌大量繁殖，引發(fā)口臭、潰瘍等多種口腔并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生，影響患者的預(yù)后［1，2］。 研究顯示［3］，口腔衛(wèi)生狀況與VAP發(fā)生直接關(guān)聯(lián)，而合理有效的口腔護(hù)理方案對預(yù)防VAP的發(fā)生有積極作用。然而，目前臨床尚缺乏針對經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于口腔護(hù)理方法、時(shí)間及護(hù)理液選擇等，國內(nèi)報(bào)道不盡相同［4，5］。該研究將Beck口腔評分應(yīng)用于老年重癥氣管插管患者綜合口腔護(hù)理中，規(guī)范口腔護(hù)理流程，取得良好的口腔護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年4月—2018年4月入住筆者所在醫(yī)院ICU的老年重癥氣管插管患者120例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)口氣管插管患者；（2）通氣時(shí)間≥96 h；（3）年齡≥60 歲；（4）插管前無口腔疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期存在氣管插管史者；（2）插管前有肺部感染者；（3）無牙齒者；（4）氣管插管拔除后患者；（5）晚期惡性腫瘤患者。應(yīng)用簡單隨機(jī)分組方法分為對照組（n=60）和觀察組（n=60），兩組一般資料均衡可比（P＞0.05，表1）。該研究征得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均對研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法兩組均采用相同的日常護(hù)理方法。對照組采用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理模式，參照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》［6］中相關(guān)方法進(jìn)行常規(guī)口腔評估，口腔護(hù)理每日4次，采用負(fù)壓吸引式牙刷刷牙法聯(lián)合棉球擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理。觀察組實(shí)施基于Beck口腔評分的口腔護(hù)理，具體如下。

1.2.1 操作前評估 于每日首次口腔護(hù)理前，采用改良Beck口腔評分［7］對患者口腔狀況進(jìn)行評估。評分為 5 分、6～10 分、11～15 分、16～20 分分別表示口腔功能完好、輕度受損、中度受損、重度受損。

1.2.2 口腔護(hù)理方法 實(shí)施系統(tǒng)全面的口腔護(hù)理流程，具體操作：于口腔護(hù)理前，檢查氣管插管距門齒的刻度和氣囊是否存在漏氣，測定氣囊壓力并調(diào)節(jié)到30 cmH2O，將床頭抬高30°。由兩名護(hù)士配合操作，一人固定好管道，另一人執(zhí)行操作。將口咽部、聲門下分泌物吸除干凈后，松開氣管插管固定帶。將負(fù)壓吸引式牙刷（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）接以負(fù)壓，牙刷蘸取0.12%的氯己定漱口液（深圳南粵藥業(yè)有限公司），于牙齒內(nèi)面、外面、咬合面進(jìn)行全面輕刷，每個位置至少刷5次，牙刷保持與牙齒成45°。在刷牙的同時(shí)，采用注射器往口腔緩緩注入0.12%的氯己定漱口水，對口腔進(jìn)行全面沖洗，邊刷洗邊予以負(fù)壓吸引，預(yù)防漱口液誤吸。先將氣管插管移到近側(cè)進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)清潔，再同法行近側(cè)清潔，依次完成頰面、舌面、硬腭和氣管插管的清潔，之后以潤唇膏進(jìn)行潤唇。按評分結(jié)果，每日進(jìn)行負(fù)壓吸引式牙刷刷牙2～3次，并配以棉球擦拭、護(hù)理液沖洗等口腔護(hù)理。按評分情況予以口腔、嘴唇的濕潤護(hù)理。

1.2.3 口腔護(hù)理頻率 口腔護(hù)理實(shí)施頻次由Beck口腔評分決定：評分為5分，每日進(jìn)行2次負(fù)壓吸引式牙刷刷牙；6～10分，每日進(jìn)行2次負(fù)壓吸引式牙刷刷牙，同時(shí)每隔4h進(jìn)行1次口腔、嘴唇的濕潤護(hù)理；11～15分，每日進(jìn)行3次負(fù)壓吸引式牙刷刷牙，每隔2 h予以1次口腔、嘴唇的濕潤護(hù)理；16～20分，每4 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，其中每班進(jìn)行1次負(fù)壓吸引式牙刷刷牙，每1 h予以1次口腔、嘴唇的濕潤護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 口腔衛(wèi)生狀況 分別于口腔護(hù)理第1、3、5天進(jìn)行口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評分，量化評分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［8］制定：口臭情況按無口臭、幾乎聞不到口臭、口臭程度輕微但可聞及、中度口臭、強(qiáng)烈口臭、惡臭分別計(jì)0～5分；菌斑指數(shù)按牙面無菌斑、牙面散有點(diǎn)狀菌斑、牙面有帶狀菌斑（寬度≤1 mm）、菌斑著色帶＞1 mm但覆蓋區(qū)＜1/3牙冠頸、菌斑覆蓋牙冠1/3～2/3、菌斑覆蓋牙冠＞2/3分別計(jì) 0～5分；軟垢指數(shù)按無軟垢、軟垢覆蓋區(qū)≤1/3牙面頸、軟垢覆蓋區(qū)為牙面頸的1/3～2/3、軟垢覆蓋區(qū)＞2/3分別計(jì)0～3分。

1.3.2 口腔功能評定 分別于第1、3、5天進(jìn)行改良Beck口腔評分。

1.3.3 記錄兩組患者ICU入住期間VAP發(fā)生情況VAP診斷參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》［9］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料描述為（x±s），重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1口腔衛(wèi)生指標(biāo)評分兩組第1天口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第3、5天時(shí)，觀察組口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 Beck口腔評分觀察組第3、5天時(shí)的Beck口腔評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 VAP發(fā)生率觀察組發(fā)生VAP 9例，發(fā)生率為 13.33%（8/60）；對照組發(fā)生 VAP 18例，發(fā)生率為30.00%（18/60）；兩組VAP發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.910，P=0.027＜0.05）。

表2 兩組護(hù)理不同時(shí)間點(diǎn)口腔衛(wèi)生指標(biāo)評分比較（x±s，分）

表3 兩組護(hù)理不同時(shí)間點(diǎn)Beck口腔評分（x±s，分）

3 討論

VAP是機(jī)械通氣患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，易造成患者脫機(jī)困難，延長ICU留置時(shí)間及住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致病死率增高。研究證實(shí)［10］，VAP病原菌主要源于口腔，口腔衛(wèi)生狀況與VAP發(fā)生有著直接關(guān)聯(lián)。定植于氣管插管患者口咽部的細(xì)菌可經(jīng)誤吸抵達(dá)肺內(nèi)，重癥患者尤其是老年患者，由于肺部防御機(jī)制薄弱，對病原菌清除能力不足，細(xì)菌易于肺內(nèi)定植而導(dǎo)致感染［11］。研究表明［12］，實(shí)施有效的口腔衛(wèi)生管理可有效地降低VAP發(fā)生率。因此，加強(qiáng)口腔護(hù)理以預(yù)防氣管插管患者VAP發(fā)生尤為重要。

正確全面的口腔評估有助于口腔護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，對提高護(hù)理工作的針對性、增強(qiáng)口腔護(hù)理效果有著重要意義。然而，目前國內(nèi)尚未形成口腔評估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外報(bào)道關(guān)于口腔護(hù)理頻次、護(hù)理液選擇等也不盡相同。近年來，多種口腔護(hù)理評估工具得到開發(fā)、應(yīng)用，極大地促進(jìn)了口腔護(hù)理工作的規(guī)范化。Beck口腔評估工具是由Beck等［13］針對腫瘤患者開發(fā)設(shè)計(jì)，Ames等［7］對其進(jìn)行修訂提出了針對ICU重癥患者改良Beck口腔評分，刪除了聲音、吞咽功能等評價(jià)指標(biāo)，改進(jìn)為口唇、舌頭、唾液、牙齒、牙齦及黏膜等，使其更適宜于ICU重癥氣管插管患者的評估。改良Beck評分操作簡便，評估者能夠快速全面掌握患者口腔狀況，既可實(shí)現(xiàn)口腔狀況連續(xù)性評估，又可很好地進(jìn)行口腔護(hù)理效果評價(jià)。蘇利娟等［14］研究表明，基于改良Beck口腔對ICU昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理，相比于傳統(tǒng)口腔護(hù)理可取得更好的護(hù)理效果。該研究將改良Beck口腔評分應(yīng)用于老年重癥氣管插管患者口腔護(hù)理中，亦取得良好的效果。

該研究顯示，觀察組第3、5天時(shí)口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評分及Beck口腔評分均明顯低于對照組，表明基于改良Beck口腔評分的口腔護(hù)理能夠改善患者的口腔衛(wèi)生狀況。在該研究中，兩組雖均采用負(fù)壓吸引式牙刷刷牙法+沖洗方式進(jìn)行護(hù)理，但對照組是采取主觀的口腔評估方法，刷洗具有盲目性，故口腔護(hù)理效果不理想。牙菌斑肉眼難以觀察，而以改良Beck口腔評分作為評估工具，將牙菌斑進(jìn)行量化評分，在菌斑顯示劑作用下，使得菌斑著色，更直觀呈現(xiàn)出菌斑所在部位及數(shù)量，使口腔護(hù)理更加全面，同時(shí)在刷洗時(shí)可根據(jù)牙菌斑著色程度來選擇目標(biāo)部位進(jìn)行刷洗，調(diào)整刷洗時(shí)間及力度，確?？谇蛔o(hù)理的針對性。因此，基于改良Beck口腔評分的口腔護(hù)理能夠改善患者的口腔衛(wèi)生狀況。

口咽部定植菌移行感染是VAP的危險(xiǎn)因素［15］。這些病原菌主要存在于口咽分泌物中，并可沿氣道下行致使肺部感染。牙菌斑為口腔病原菌定植的重要部位，單純口腔沖洗+擦拭等方式無法徹底清除牙菌斑，難以清潔口咽區(qū)環(huán)境［16］。該研究采用的負(fù)壓吸引式牙刷由可調(diào)式刷柄及軟質(zhì)材料的牙刷刷頭組成，便于在患者口腔內(nèi)靈活刷洗，易于貼近牙齒各部位，從而可更好地清除牙縫的污垢及齒面的牙菌斑；同時(shí)在刷牙過程中配合氯己定進(jìn)行沖洗，予以邊沖洗邊吸引，使被刷掉的牙菌斑得以及時(shí)沖洗掉。此外，0.12%氯己定具有抗菌抑菌作用，藥物作用聯(lián)合機(jī)械性刷洗有助于徹底清潔口腔。該研究顯示，觀察組VAP發(fā)生率為13.33%，明顯低于對照組的30.00%，表明基于改良Beck口腔評分的口腔護(hù)理能夠有效地預(yù)防患者VAP發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用改良Beck口腔評分指導(dǎo)老年重癥氣管插管患者的口腔護(hù)理，可提高口腔護(hù)理效果，改善患者口腔衛(wèi)生狀況，降低VAP發(fā)生率，值得臨床推廣。