趙艷君，肖雪青

慢性病患者治療周期較長(zhǎng)，傳統(tǒng)的健康教育成功率為5%～10%，患者出院后自控意識(shí)逐漸衰弱［1］，出院后對(duì)醫(yī)囑依從性的程度與主要照顧者的認(rèn)知水平有一定的關(guān)系［2］，為了提升慢性病患者主要照顧者的認(rèn)知水平，筆者所在醫(yī)院對(duì)慢性病患者主要照顧者開(kāi)展了三級(jí)精準(zhǔn)認(rèn)知干預(yù)模式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象采用隨機(jī)抽樣法選取2018年1月—2018年6月在平頂山某醫(yī)院出院的慢性病患者主要照顧者200名，隨機(jī)分成2組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要照顧者知情同意，簽署知情同意書(shū)；（2）無(wú)交流障礙，智力狀態(tài)量表評(píng)分≥7分。

1.2研究工具

1.2.1 慢性病相關(guān)知識(shí)的調(diào)查問(wèn)卷 內(nèi)容包括慢性病患者主要照顧者對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和態(tài)度等30個(gè)條目，均為選擇題（每題4個(gè)選項(xiàng)、每個(gè)選項(xiàng)賦予不同的分值），主要照顧者根據(jù)實(shí)際情況作答，內(nèi)容包括慢性病原因及其相關(guān)因素、用藥事項(xiàng)、生活因素、活動(dòng)范圍、飲食習(xí)慣、社交事項(xiàng)、心理狀況等。經(jīng)7名慢性病專(zhuān)家對(duì)該問(wèn)卷（均為副高以上職稱(chēng)）內(nèi)容進(jìn)行審核評(píng)議，效度為0.735，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn) （由20人組成的小樣本），該表內(nèi)部一致性ɑ為 0.682～0.831。

1.2.2 滿(mǎn)意度調(diào)查量表 參考楊秀麗等［3］設(shè)計(jì)的患者滿(mǎn)意度調(diào)查表，該表信度分析0.895，信度系數(shù)較高［4］。

2 隨訪(fǎng)系統(tǒng)的建立

2.1三級(jí)隨訪(fǎng)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)成立專(zhuān)家小組，組員12名，副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)5人（神經(jīng)內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨關(guān)節(jié)科各1人），副主任護(hù)師及以上3人，高級(jí)工程師3人，信息管理員1人。成員組的醫(yī)師與護(hù)師采用頭腦風(fēng)暴法構(gòu)思隨訪(fǎng)系統(tǒng)，高級(jí)工程師、信息管理員采用PDCA管理工具不斷完善系統(tǒng)、制作軟件，經(jīng)三級(jí)醫(yī)院預(yù)實(shí)驗(yàn)，隨訪(fǎng)軟件流暢、便捷。

2.2成立三級(jí)隨訪(fǎng)小組建立一個(gè)隨訪(fǎng)小組，有組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、秘書(shū)、組員組成。組長(zhǎng)有主管護(hù)師職稱(chēng)以上的護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)事務(wù)處理；副組長(zhǎng)、秘書(shū)按照患者出院醫(yī)囑，定期與患者聯(lián)系，提醒主治醫(yī)師按時(shí)隨訪(fǎng)，并及時(shí)與社區(qū)、家庭主要照顧者及時(shí)信息溝通，社區(qū)醫(yī)師自愿參加，具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 三級(jí)隨訪(fǎng)小組工作組成圖

2.3制定三級(jí)隨訪(fǎng)流程慢性病患者出院，秘書(shū)按照出院醫(yī)囑發(fā)布隨訪(fǎng)信息，同時(shí)上傳患者病歷，社區(qū)服務(wù)站收到通知后相關(guān)醫(yī)師查看隨訪(fǎng)事項(xiàng)并審閱、補(bǔ)充相關(guān)項(xiàng)目，初審?fù)戤叄_認(rèn)；三級(jí)醫(yī)院隨訪(fǎng)小組秘書(shū)看到信息及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)師復(fù)審相關(guān)隨訪(fǎng)項(xiàng)目，對(duì)新增的隨訪(fǎng)內(nèi)容備注出添加原因及注意事項(xiàng)，完畢后提交；家庭主要照顧者收到信息，做好隨訪(fǎng)安排。具體流程見(jiàn)圖2。

圖2 三級(jí)隨訪(fǎng)流程圖

2.4研究方法對(duì)照組主要照顧者按照常規(guī)的出院隨訪(fǎng)機(jī)制，試驗(yàn)組給予精準(zhǔn)的三級(jí)隨訪(fǎng)干預(yù)，按照三級(jí)隨訪(fǎng)系統(tǒng)，每天隨訪(fǎng)系統(tǒng)APP會(huì)推送主要照顧者需了解的相關(guān)慢性病知識(shí)，每周兩次的經(jīng)驗(yàn)交流，照顧者之間可以交流，也可以與隨訪(fǎng)系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員交流。為減緩主要照顧者長(zhǎng)期看護(hù)的心理壓力，每2周開(kāi)展一次心理疏導(dǎo)，對(duì)主要照顧者暴露出來(lái)的問(wèn)題按照三級(jí)隨訪(fǎng)機(jī)制層層干預(yù)。分別于隨訪(fǎng)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行認(rèn)知問(wèn)卷測(cè)試。

3 結(jié)果

3.1兩組主要照顧者認(rèn)知狀況評(píng)分出院時(shí)兩組主要照顧者認(rèn)知評(píng)分沒(méi)有差異（P＞0.05），出院1個(gè)月、3個(gè)月、出院 6個(gè)月差異具有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組主要照顧者認(rèn)知狀況評(píng)分（x±s，分）

3.2患者對(duì)兩組主要照顧者的滿(mǎn)意度兩組患者在出院時(shí)、出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)主要照顧者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，出院時(shí)、出院1個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院3個(gè)月、出院6個(gè)月統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有極顯著性。見(jiàn)表2。

表2 患者對(duì)兩組主要照顧者的滿(mǎn)意度

4 結(jié)論

4.1三級(jí)精準(zhǔn)隨訪(fǎng)有利于提高慢性病患者主要照顧者的認(rèn)知水平由表1可知主要照顧者在出院時(shí)兩組認(rèn)知水平無(wú)差異，隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組的差異性越來(lái)越明顯，試驗(yàn)組自我管理能力越強(qiáng)，表明該組主要照顧者的一般狀況越好。研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)同類(lèi)型的研究結(jié)果相似［5］。這可能與該軟件注冊(cè)簡(jiǎn)單，可以安裝到手機(jī)或電腦上，就像瀏覽微信一樣簡(jiǎn)單，可及時(shí)了解相關(guān)信息和知識(shí)有關(guān)。有研究［6］指出，利用有效的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)正確指引能促進(jìn)患者健康，為健康干預(yù)提供便捷的交流平臺(tái)；也可能與三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)人員的有效隨訪(fǎng)、及時(shí)干預(yù)有關(guān)，通過(guò)不同層級(jí)的指導(dǎo)，為主要照顧者提供更合理、有效的護(hù)理方案，對(duì)照顧者以及患者的身心健康都有至關(guān)重要的作用。

4.2三級(jí)精準(zhǔn)干預(yù)有利于提高慢性病患者的滿(mǎn)意度水平由表2可知，應(yīng)用該隨訪(fǎng)軟件3個(gè)月后患者滿(mǎn)意度明顯提高，兩組滿(mǎn)意度差異具有顯著性，這可能與主要照顧者應(yīng)用該軟件后與上級(jí)醫(yī)師有效溝通有關(guān)，也可能與及時(shí)了解到專(zhuān)業(yè)相關(guān)信息，提高了照護(hù)水平，降低了患者的安全風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，慢性病主要照顧者在能足不出戶(hù)接受到上級(jí)醫(yī)師的照護(hù)建議，對(duì)患者的滿(mǎn)意度的提高有一定的積極作用。有研究表明［7］，目前衛(wèi)生信息缺少共享，該軟件的應(yīng)用有利于把上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)與社區(qū)醫(yī)療單位共享，能讓主要照顧者積極、及時(shí)地了解信息，共享信息對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)單位接軌起到一定的推動(dòng)作用，對(duì)促進(jìn)醫(yī)患和諧的發(fā)展起到積極的作用。

目前國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的隨訪(fǎng)方式為電話(huà)隨訪(fǎng)［8］，有時(shí)因醫(yī)師工作忙碌隨訪(fǎng)不規(guī)律，往往帶有隨意性，該三級(jí)精準(zhǔn)隨訪(fǎng)軟件由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)一體、通力合作，能減少隨意性。慢性病已成為影響居民健康的主要疾病，對(duì)慢性患者主要照顧者的認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)在一定程度上就是對(duì)患者的干預(yù)，該干預(yù)方法的實(shí)踐為臨床對(duì)慢性病患者的管理提供一定的參考和依據(jù)。