王海波，陳樹偉，劉延軍，武文龍，李風臣

結(jié)腸癌是消化道十分常見的惡性腫瘤之一，現(xiàn)以手術(shù)治療為主。然而，常規(guī)開腹結(jié)腸癌根治手術(shù)中存在失血量多、機體創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后康復等問題，致使其整體應用受限［1］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡也已成為外科手術(shù)的新方向。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具有創(chuàng)傷輕微、失血量少、利于恢復等優(yōu)勢，但部分研究認為此術(shù)式操作難度較高，加之術(shù)中需要觸及許多組織器官與血管，易導致出血［2，3］。 為了確保結(jié)腸癌患者的就醫(yī)質(zhì)量，該研究選取了筆者所在醫(yī)院49例結(jié)腸癌患者，對其應用了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療，并與49例行傳統(tǒng)開放式手術(shù)患者進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2018年2月—2019年2月筆者所在醫(yī)院行擇期手術(shù)的結(jié)腸癌患者作為研究對象，共計98例，以隨機數(shù)字表法將其劃分為兩組，其中對照組與研究組患者各49例。對照組：男27例，女22例；年齡 48～75 歲，平均（55.4±4.8）歲；病程 2～6 個月，平均（4.0±0.5）個月；癌癥分型為中分化癌10例，高分化癌8例，低分化癌31例；病灶位置在回盲腸10例，升結(jié)腸9例，櫻花結(jié)腸25例，結(jié)腸肝曲5例；Dukes分期為A期12例，B期29例，C期8例。研究組：男 28 例，女 21 例；年齡 46～74 歲，平均（55.8±3.5）歲；病程 2～6 個月，平均（4.2±0.8）個月；癌癥分型為中分化癌11例，高分化癌8例，低分化癌30例；病灶位置在回盲腸12例，升結(jié)腸10例，櫻花結(jié)腸23例，結(jié)腸肝曲4例；Dukes分期為A期14例，B期27例，C期8例。納入標準：經(jīng)病理組織活檢證實為結(jié)腸癌；病灶直徑未超過5 cm；可以耐受根治性手術(shù)；該次研究內(nèi)容已取得所有患者及其家屬的知情同意。排除標準：伴有其他惡性腫瘤；已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的晚期患者；有腹部手術(shù)史；伴有腸梗阻；嚴重代謝性疾病與其他臟器功能障礙；預計生存期不超過6個月；凝血功能障礙。上述一般情況比較中，兩組結(jié)腸癌患者無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2方法（1）對照組接受傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸切除術(shù)治療，患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥體位，從腹部正中開放一個15～20 cm的切口，逐層切開后對病灶部位、病灶直徑等情況予以探查。經(jīng)腸系膜左側(cè)靜脈，切斷右半結(jié)腸血管與系膜，待胃結(jié)腸韌帶切除后，繼續(xù)游離橫結(jié)腸肝曲，對胃網(wǎng)膜右側(cè)淋巴與血管給予結(jié)扎處理，將右側(cè)腹膜切開。在Toldt間隙游離右半結(jié)腸與相關(guān)系膜，選擇病灶兩側(cè)＞10 cm處行右半結(jié)腸切除，完整取出病灶送至病理科檢查。切除后的斷端給予側(cè)吻合，并間斷縫合，最后將結(jié)腸系膜關(guān)閉。取適量生理鹽水不斷沖洗腹腔，若未見活動性出血便可進行引流管留置，縫合腹腔。（2）研究組患者行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，麻醉及體位與對照組相同，在其臍正中5 cm處開放一個12 mm的切口作為觀察孔，置入Trocar。建立氣腹，并將壓力調(diào)控在13～15 mmHg。在患者鎖骨左側(cè)中線肋緣上方開放一個12 mm的切口，作為主操作孔，置入Trocar與器械。副操作孔為反麥氏點，并在其所對應的右側(cè)部位開放兩個切口，作為助手操作的入口?；颊咦髠?cè)為操作醫(yī)師站位，雙腿間與右側(cè)為助手站位，若有需要可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整站位。置入腹腔鏡設(shè)備后先對病灶部位、大小，以及轉(zhuǎn)移情況予以探查，制定具體的手術(shù)方案。選擇腸系膜上靜脈與回結(jié)腸動靜脈后腹膜投影夾角部位作為操作點，將其切開，切至腸系膜靜脈根部。之后在左側(cè)腸系膜上靜脈切斷回結(jié)腸動靜脈，進入Toldt間隙，貫通此間隙至肝結(jié)腸韌帶，根部結(jié)扎處選取為胃網(wǎng)膜右血管、右結(jié)腸血管與結(jié)腸中動脈右支，全面處理根部淋巴結(jié)。于胃血管弓下方，切開胃結(jié)腸韌帶與肝結(jié)腸韌帶，開放右側(cè)側(cè)腹膜，整塊游離右半結(jié)腸。選擇腹正中開放一個6 cm的切口，其他操作與開腹操作相同，吻合橫結(jié)腸與回腸。

1.3觀察指標（1）評價兩組結(jié)腸癌患者術(shù)中情況與術(shù)后恢復情況，其中術(shù)中情況包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量；術(shù)后恢復情況包括患者首次排氣與住院時間。（2）評價兩組術(shù)后所發(fā)生的并發(fā)癥情況，觀察指標包括肺部感染、小腸梗阻、吻合口漏、切口感染。

1.4統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件予以處理，計量資料與計數(shù)資料分別以（x±s）、（n，%）表示，組間比較分別行t與χ2檢驗，取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較在術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣與住院時間比較中，研究組指標較對照組更短（P＜0.05），在手術(shù)時間與清掃淋巴結(jié)的數(shù)量比較中，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后并發(fā)癥研究組患者的發(fā)生率為2.04%，較對照組16.33%更低（χ2=4.404，P＜0.05）。 見表 2。

3 討論

結(jié)腸癌是危害人們健康與生命安全的嚴重疾病，其病因尚未完全闡明，普遍認為脂肪與纖維素攝入量不足有關(guān)，特別是存在結(jié)腸息肉的患者，可以顯著增加結(jié)腸癌的發(fā)生率［4］。同時，遺傳因素也能夠?qū)е陆Y(jié)腸癌的出現(xiàn)。結(jié)腸癌早期無明顯的癥狀表現(xiàn)，隨著病情的進展可進一步發(fā)生腹脹、消化不良等消化系統(tǒng)癥狀，并伴有乏力、貧血、下肢水腫、消瘦等［5］。

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較（x±s）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

目前，結(jié)腸癌患者主要采取手術(shù)方案治療。右半結(jié)腸切除術(shù)是結(jié)腸癌患者常見的治療手段之一，但部分研究發(fā)現(xiàn)，由于右半結(jié)腸解剖部位較為復雜，手術(shù)時受空間局限性的影響，術(shù)中需要觸及重要組織與血管，增加了手術(shù)操作難度［7］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡也已成為了外科手術(shù)的新方向。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)可以清晰地顯示出術(shù)野，利于淋巴結(jié)清掃，特別是根部淋巴結(jié)清掃，所以具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢［8］。同時，現(xiàn)階段腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)主要采用中間入路，將結(jié)腸系膜血管離斷，結(jié)腸固定裝置離斷，并游離結(jié)腸，以便在解剖腸膜上靜脈的同時將結(jié)腸系膜切開，到達手術(shù)操作的外科平面，這樣不僅縮小了操作難度，且創(chuàng)傷更為輕微，顯著降低了并發(fā)癥概率［9］。學者張有錢［10］對58例結(jié)腸癌患者施以腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療，并與開腹右半結(jié)腸切除術(shù)組對比，結(jié)果顯示在術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣與住院時間比較中，研究組指標較對照組更短（P＜0.05），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.72%，低于開腹組12.07%。該文研究結(jié)果與此結(jié)果相近，研究組術(shù)中失血量、排氣時間與住院時間均短于對照組（P＜0.05）?？梢姡骨荤R在微創(chuàng)器械的輔助下實施手術(shù)，對傳統(tǒng)開放式結(jié)腸癌根治術(shù)未進行本質(zhì)改變，僅利用腔鏡操作替代傳統(tǒng)開腹操作，減少了術(shù)中出血量，以及對患者機體的損傷，更利于術(shù)后恢復。在手術(shù)時間與清掃淋巴結(jié)的數(shù)量比較中，兩組無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯差異，說明兩組在腫瘤清除方面的效果相當，手術(shù)時間則與術(shù)者操作技術(shù)有關(guān)。此外，在術(shù)后并發(fā)癥比較中，研究組患者的發(fā)生率為2.04%，較對照組16.33%更低（P＜0.05）。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)符合微創(chuàng)技術(shù)要求，術(shù)中可以充分暴露出神經(jīng)組織，有效減少了腹下神經(jīng)損傷；術(shù)中利用超聲刀、腹腔鏡等技術(shù)切除腸系膜、腹膜及韌帶后，能夠及時給予止血處理，所以進一步預防了術(shù)后并發(fā)癥風險。

總之，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)不僅具有理想的臨床治療效果，且微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，進一步保障了患者的預后質(zhì)量，值得臨床推廣。