蔡曉娜，江海洋，王 鵬，韓永紅

傷口感染臨床上經(jīng)常發(fā)生，主要由于外傷或手術(shù)使皮膚和黏膜的完整性遭到破壞，同時(shí)由于手術(shù)前后對(duì)傷口消毒不規(guī)范與患者自身抵抗力較弱，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體防御能力減弱，有近10%的創(chuàng)傷或手術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后感染情況。近年來，院內(nèi)傷口感染的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢(shì)，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，傷口感染病原菌的分布、種類及對(duì)藥物的敏感性也不斷發(fā)生變化，成為臨床控制與治療傷口感染的難題，因此，監(jiān)測(cè)傷口感染細(xì)菌的構(gòu)成與耐藥性，對(duì)臨床選擇藥物具有重要價(jià)值。同時(shí)標(biāo)本的采集質(zhì)量間接的影響感染細(xì)菌藥敏結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此該研究對(duì)662例傷口分泌物標(biāo)本涂片結(jié)果進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)分離的304株病原菌種類分布和耐藥性進(jìn)行回顧性分析，以供臨床用藥參考。

1 資料與方法

1.1材料來源2016年1月—2019年1月筆者所在醫(yī)院臨床科室送檢的住院患者傷口分泌物標(biāo)本共計(jì)662例，包括男486例，占73.0%，年齡43～91歲；女176例，占27.0%，年齡20～85歲。剔除重復(fù)分離菌株。

1.2儀器與試劑采用日本三洋MCO-15AC CO2培養(yǎng)箱37℃進(jìn)行培養(yǎng)，疑似厭氧菌感染采用GENbag厭氧產(chǎn)氣袋進(jìn)行培養(yǎng)；采用法國(guó)生物梅里埃公司的ATB全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏板條及輔助試劑購(gòu)買于梅里埃診斷產(chǎn)品上海有限公司，手工藥敏紙片購(gòu)于英國(guó) OXOID公司；哥倫比亞血瓊脂、麥康凱培養(yǎng)基及巧克力培養(yǎng)基均由英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品提供；采用日本OLYMPUS光學(xué)顯微鏡進(jìn)行涂片鏡檢觀察。

1.3菌種分離鑒定及藥敏試驗(yàn)臨床醫(yī)師對(duì)傷口分泌物取材并及時(shí)送檢，采樣前對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)并用生理鹽水沖洗。檢驗(yàn)過程中嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》將傷口分泌物標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基及巧克力培養(yǎng)基，置于培養(yǎng)箱培養(yǎng)至少24 h，同時(shí)涂片進(jìn)行革蘭染色鏡檢觀察，挑取陽(yáng)性標(biāo)本單個(gè)菌落，采用全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.4質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922；銅綠假單胞菌 ATCC27853；陰溝腸桿菌ATCC700323；金黃色葡萄球菌 ATCC25923；糞腸球菌ATCC29212。

2 結(jié)果

2.1傷口分泌物陽(yáng)性標(biāo)本病原菌種類分布及涂片鏡檢送檢的662例標(biāo)本中，303例無菌生長(zhǎng)，304例分離出病原菌，陽(yáng)性率為45.92%。其中革蘭陽(yáng)性球菌 116株 （38.2%），革蘭陰性桿菌 183株（60.2%），革蘭陽(yáng)性球菌中主要以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，而凝固酶陰性葡萄球菌中表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌多見；革蘭陰性桿菌主要以陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主；真菌3株（1%），結(jié)果見表1。陽(yáng)性標(biāo)本革蘭染色結(jié)果顯示有107（35.2%）例白細(xì)胞＞1+/HP；查見細(xì)菌共217（71.4%）例；查見吞噬現(xiàn)象共計(jì)49例（16.1%），結(jié)果見表 2。

表1 傷口分泌物培養(yǎng)細(xì)菌分布及構(gòu)成比

2.2主要革蘭陽(yáng)性球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果革蘭陽(yáng)性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌21株，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）19株占90.5%；紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥試驗(yàn)（D-試驗(yàn)）陽(yáng)性7株（33.3%）。金黃色葡萄球菌79株，其中42株為MRSA 菌株占 53.16%；D-試驗(yàn)（+）10個(gè)（12.7%）。腸球菌屬中耐高濃度氨基糖苷類腸球菌 （HLAR）9株（64.3%）。葡萄球菌屬和腸球菌屬均對(duì)利奈唑胺、萬古霉素耐藥率均為0。奎奴普丁-達(dá)奴普丁對(duì)葡萄球菌屬也表現(xiàn)出很高的抗菌活性，對(duì)青霉素、紅霉素、苯唑西林的耐藥率均較高；腸球菌屬對(duì)紅霉素、利福平、四環(huán)素耐藥率均較高。見表3。

表2 662例傷口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)與鏡檢結(jié)果比較（例）

2.3主要革蘭陰性桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰溝腸桿菌與大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率較低，肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs比例分別為58.33%和50%。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)多黏菌素E全敏感外對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)為多重耐藥且耐藥率均較高。銅綠假單胞菌對(duì)妥布霉素耐藥率為12.5%，其次為阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦，見表4。

3 討論

外傷導(dǎo)致的傷口感染在臨床是比較常見的，送檢的662傷口分泌物標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)、鑒定檢出304例陽(yáng)性標(biāo)本，陽(yáng)性檢出率為45.92%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道接近［1，2］。 其中革蘭陰性桿菌占 60.2%（183/304），革蘭陽(yáng)性球菌占38.2%（116/304），與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致［3］。該研究檢出率前六位的細(xì)菌從高到低依次為金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌，與有些文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致［4，5］，一方面可能與地區(qū)差異、不同的臨床分布有關(guān)，研究樣本大部分來自于病房，以創(chuàng)傷顯微外科、血管科、胸心外科、燒傷科、骨科為主；另一方面該研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不一致之處為凝固酶陰性葡萄球菌所占比例明顯減少，主要原因?yàn)樵搶?shí)驗(yàn)室將培養(yǎng)結(jié)果、涂片結(jié)果及與臨床溝通后綜合考慮，發(fā)現(xiàn)部分標(biāo)本在留取前未進(jìn)行清創(chuàng)而是直接采集表面壞死組織送檢，因?yàn)殚_放性標(biāo)本受炎癥組織周圍皮膚、黏膜的常居菌污染的可能性較大，對(duì)于以凝固酶陰性葡萄球菌為主的55例標(biāo)本未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按照標(biāo)本被污染處理。

表3 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性（%）

表4 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性（%）

對(duì)傷口分泌物標(biāo)本進(jìn)行革蘭染色鏡檢能夠有效評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量，再結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果及臨床溝通可一定程度提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，同時(shí)還可以增加厭氧菌感染的檢出率，相似文獻(xiàn)很少有傷口分泌物中培養(yǎng)厭氧菌的報(bào)道［6-9］，該研究中發(fā)現(xiàn)兩株厭氧菌，給臨床醫(yī)師用藥提供了很大幫助。陽(yáng)性標(biāo)本革蘭染色結(jié)果顯示有107（35.2%）例為合格標(biāo)本（白細(xì)胞＞1+/HP），一方面是由于臨床存在標(biāo)本采集不規(guī)范造成，另一方面可能由于采樣大多為拭子取樣，可能沒有采集到正確位置。鏡檢查見細(xì)菌共217（71.4%）例，另有87例沒有鏡檢出細(xì)菌，但通過與臨床溝通與培養(yǎng)結(jié)果綜合考慮，繼續(xù)做鑒定及藥敏試驗(yàn)。

近些年，國(guó)家連續(xù)出臺(tái)了關(guān)于合理使用抗生素的相關(guān)文件，也對(duì)不合理使用抗生素的行為加大了的懲治力度，面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，還是有很多醫(yī)院對(duì)抗生素的合理使用不夠重視，使得多重耐藥菌株及產(chǎn)酶菌株數(shù)量在逐年增加［10，11］。此次對(duì)筆者所在醫(yī)院調(diào)查分析顯示，產(chǎn)酶菌株占比也較高，其中產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為58.33%和50%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道接近［12-14］。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 （MRCNS）與金黃色葡萄球菌（MRSA）分別占90.48%、53.16%，兩種產(chǎn)酶菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，很大程度上縮小了臨床醫(yī)師對(duì)傷口分泌物感染患者的用藥范圍，為治療增加了難度，同時(shí)該次回顧性分析中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥葡萄球與菌腸球菌，因此，唑烷酮類和糖肽類抗菌藥物仍是治療葡萄球菌屬和腸球菌屬尤其是重癥感染時(shí)的最好抗菌藥物，尤其利奈唑胺在治療皮膚軟組織感染、治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）相關(guān)的感染時(shí)比萬古霉素有更好的療效［15，16］。非發(fā)酵菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥情況嚴(yán)重且呈持續(xù)上升趨勢(shì)，同時(shí)大多數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌本身有形成生物膜的能力，可以明顯提高細(xì)菌的耐藥性［17］，給臨床治療帶來非常大的困難，該次分析顯示鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)多黏菌素E全敏感外，對(duì)哌拉西林/他唑巴耐藥率最低為36.84%。

由于抗生素的廣泛使用和產(chǎn)酶株逐年增加，使得傷口感染的患者久治不愈，生活質(zhì)量下降?；颊咴诮邮茉\治時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素，因此尋找到真正的感染菌與提供正確的藥敏結(jié)果尤為重要，結(jié)合該研究分析結(jié)果顯示規(guī)范的標(biāo)本留取、準(zhǔn)確的判斷標(biāo)本質(zhì)量、及時(shí)有效地臨床溝通對(duì)判斷培養(yǎng)菌是致病菌或定植污染菌有重要的作用，直接影響臨床的用藥及患者療效，同時(shí)間接影響病原菌的耐藥譜，給臨床的經(jīng)驗(yàn)用藥帶來負(fù)面影響。