吳和 周崇俊 程一帆 陳敏遠(yuǎn) 陳邦飛

在全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌居惡性腫瘤發(fā)病率第3位，死亡居第4 位［1］。據(jù)統(tǒng)計，2015年中國新增結(jié)直腸病例376 300例，死亡病例191 000例［2］。對于可切除的腫瘤，手術(shù)切除仍是最基本和最重要的治療方式。在過去的20年間，由于外科微創(chuàng)技術(shù)和加速康復(fù)外科的發(fā)展，手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥和死亡率已顯著下降，然而中低位直腸癌的術(shù)后并發(fā)癥仍維持在較高水平［3-4］。因此，全面的術(shù)前評估以及相應(yīng)的預(yù)康復(fù)顯得尤為重要。隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖人群在全世界廣泛增加，據(jù)2015年統(tǒng)計，中國年齡≥18 歲的人口中，約2 億人超重，6 000 多萬人肥胖［5］。研究表明，肥胖與腫瘤的發(fā)生發(fā)展以及預(yù)后密切相關(guān)，但是肥胖對結(jié)直腸癌根治術(shù)后的預(yù)后影響仍存在爭議［6］。以往的研究通常采用BMI 來診斷肥胖，但真正影響手術(shù)操作，影響腫瘤預(yù)后的應(yīng)是有生物活性的內(nèi)臟脂肪［7］。因此，本研究通過回顧性分析接受根治手術(shù)直腸癌患者的臨床及隨訪資料，探討內(nèi)臟肥胖對中低位直腸癌根治術(shù)后近期療效的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2017年4月至2018年10月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受擇期手術(shù)治療的中低位直腸癌患者（距離齒線＜5 cm 為低位直腸，5～10 cm 為中位直腸）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞18歲；2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級≤3 級；3）接受擇期根治性結(jié)直腸癌手術(shù)；4）術(shù)前接受腹部CT檢查（檢查時間在術(shù)前1個月內(nèi)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）接受急診手術(shù)患者；2）同時合并其他系統(tǒng)腫瘤的患者；3）接受非根治性手術(shù)患者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 收集患者的以下臨床數(shù)據(jù)：1）術(shù)前基本情況，包括年齡、性別、血壓、BMI、血糖、血清白蛋白（＜35 g/L 定義為低白蛋白血癥）、血紅蛋白（男性＜120 g/L，女性＜110 g/L定義為貧血）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）評分、ASA分級、內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）、術(shù)前合并癥（同時進(jìn)行Charlson合并癥指數(shù)評分［8］）等；2）手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括是否接受腹腔鏡輔助手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、淋巴結(jié)清掃情況、腫瘤部位、腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（TNM）分期等；3）術(shù)后臨床結(jié)局，術(shù)后住院時間、住院期間術(shù)后并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級［9］）、住院期間死亡率。

1.2.2 CT檢測VFA 采用第三腰椎層面CT平掃圖像用于分析VFA。采用INFINITT PACS（INFINITT公司，韓國，3.0.11.3 BN17 32bit）軟件分析第三腰椎層面CT圖像。該軟件能識別CT圖片上每個像素點(diǎn)的密度值，不同的密度值用亨氏單位（Hounsfield Units，HU）表示。有研究定義HU值在-150～-50區(qū)間的組織為脂肪組織［10］，該范圍能夠辨別出脂肪組織，排除骨頭、肌肉、血管以及其他腹腔內(nèi)的器官，然后檢測該部分的面積。男性VFA≥134.6 cm2、女性VFA≥91.1 cm2作為定義內(nèi)臟肥胖的標(biāo)準(zhǔn)［11］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量以描述，連續(xù)變量之間的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗；分類變量以具體數(shù)字和百分比形式呈現(xiàn)，分類變量之間的比較使用χ2檢驗或者Fisher's確切檢驗。將單因素分析中P＜0.1 的因素納入到多因素分析。多因素分析采用向前法Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共有127例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)并納入分析，分為內(nèi)臟肥胖組（64例）和非內(nèi)臟肥胖組（63例）。和非內(nèi)臟肥胖組相比，內(nèi)臟肥胖組的女性比例更高（P=0.001），BMI更高［（24.39±3.11）kg/m2vs.（21.84±3.34）kg/m2，P＜0.001）］，開腹的比例更高（P=0.001）。兩組在年齡［（66.4±11.5）歲vs.（65.8±12.5）歲］、白蛋白［（39.7±3.11）g/Lvs.（39.7±3.71）g/L］、血紅蛋白［（130.1±16.8）g/Lvs.（129.9±18.3）g/L］、ASA分級、NRS2002評分、Charlson合并癥指數(shù)、腫瘤位置、TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)[（15.2±4.86）枚vs.（17.6±6.52）枚]以及手術(shù)持續(xù)時間[（186.3±62.6）minvs.（184.1±72.8）min]等方面無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

表1 患者基本臨床特征 例（%）

表1 患者基本臨床特征 例（%）（續(xù)表1）

2.2 術(shù)后臨床結(jié)局

術(shù)后臨床結(jié)局詳見表2，共有35例患者術(shù)后發(fā)生了Clavien-Dindo 2級以上并發(fā)癥，具體包括5例吻合口瘺，5 例切口感染，4 例胃腸功能紊亂，4 例輸血制品，3例腹腔積液/感染，3例腸梗阻/腸麻痹，3例出血，3 例尿路感染，3 例心肺并發(fā)癥，1 例尿潴留，1 例發(fā)熱。內(nèi)臟肥胖組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率明顯比非內(nèi)臟肥胖組高（35.9%vs.19.0%，P=0.033）。內(nèi)臟肥胖組中1 例患者術(shù)后發(fā)生心衰后引起多臟器功能衰竭而死亡。內(nèi)臟肥胖組術(shù)后住院時間比非內(nèi)臟肥胖組顯著延長（P=0.031）。

2.3 影響術(shù)后并發(fā)癥的危險因素

單因素分析顯示，術(shù)后并發(fā)癥與內(nèi)臟肥胖（P=0.033）和ASA 分級（P=0.040）顯著相關(guān)；與NRS2002≥3（P=0.081）和Charlson合并癥指數(shù)≥2（P=0.053）相關(guān)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥與性別、BMI、腫瘤TNM分期、腫瘤部位、腹腔鏡輔助手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間等因素?zé)o相關(guān)性。多因素分析結(jié)果顯示，內(nèi)臟肥胖（OR=2.732，95%CI：1.176～6.349；P=0.019）和NRS2002≥3（OR=2.574，95%CI：1.034～6.407；P=0.042）為術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素（表3）。

表2 近期術(shù)后臨床結(jié)局 例（%）

表3 術(shù)后并發(fā)癥的單因素多因素分析

3 討論

在既往的研究中，臨床上常以BMI作為術(shù)前評估患者肥胖的指標(biāo)，得出肥胖對結(jié)直腸癌的預(yù)后存在不利影響［12］；同時也有研究指出肥胖癥狀僅延長手術(shù)操作時間，對結(jié)直腸癌術(shù)后短期與長期生存無影響［13］。BMI代表了全身脂肪的分布情況，有研究表明皮下脂肪無活性，而內(nèi)臟的脂肪具有分泌、代謝以及免疫等功能［7］。另外，亞洲人和歐美人屬于不同人種，相對于西方人的全身性肥胖而言，中國肥胖人群以腹型肥胖為主。因此研究內(nèi)臟肥胖對結(jié)直腸癌預(yù)后的影響具有重要意義。

國內(nèi)外關(guān)于內(nèi)臟肥胖對結(jié)直腸癌預(yù)后影響的報道忽視性別差異，籠統(tǒng)地采用VFA=100 cm2的截點(diǎn)來診斷內(nèi)臟肥胖［14-15］。2018年韓國的一項大樣本（36 783例）研究［11］已經(jīng)明確指出男女性之間存在不同的代謝特點(diǎn)，并且得出內(nèi)臟肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是男性VFA≥134.6 cm2、女性VFA≥91.1 cm2。另外，以往的研究把直腸結(jié)腸混在一起研究，事實(shí)上結(jié)腸、高位直腸和中低位直腸的治療模式完全不同，中低位直腸處于狹窄的盆腔中，行完整的全直腸系膜切除術(shù)對外科醫(yī)生存在巨大挑戰(zhàn)，正因為如此腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用一直受到限制。因此，對于中低位直腸癌患者行術(shù)前內(nèi)臟脂肪的評估顯得尤為重要。

多因素分析發(fā)現(xiàn)，NRS2002≥3 也是低位直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。本研究采用CT測量第三腰椎水平的VFA，得出內(nèi)臟肥胖是低位直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。具體的并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟肥胖增加了吻合口瘺（6.3%vs.1.6%），切口感染（4.7%vs.3.2%），腹腔積液/感染的發(fā)生率（4.7%vs.0），出血（3.1%vs.1.6%），尿路感染（3.1%vs.1.6%），心肺并發(fā)癥（3.1%vs.1.6%），由于樣本量原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。內(nèi)臟肥胖增加術(shù)后并發(fā)癥的原因可能與以下兩點(diǎn)相關(guān)：1）內(nèi)臟肥胖的患者腹腔內(nèi)大量脂肪組織堆積，術(shù)中視野暴露不佳，解剖層次不清，增加了手術(shù)操作的難度［16］。本研究中兩組患者手術(shù)時間無差異，這是因為非內(nèi)臟肥胖組包含更多的腹腔鏡輔助手術(shù)。分層分析后發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟肥胖顯著延長開腹手術(shù)的時間（P=0.021），與腹腔鏡輔助下的手術(shù)時間無顯著性差異（P=0.259）；2）肥胖患者的內(nèi)臟脂肪存在代謝異常，分泌IL-6、TNFα等促炎因子，減少脂聯(lián)素等抗炎因子的釋放，從而增加術(shù)后感染的機(jī)會［17］。

多因素分析還發(fā)現(xiàn)，NRS2002≥3 也是中低位直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。這在既往研究中已經(jīng)得到證明［18］。值得關(guān)注的是，在傳統(tǒng)觀念上營養(yǎng)不良多與消瘦、惡病質(zhì)聯(lián)系在一起。事實(shí)上，本研究中40%（12/30）營養(yǎng)不良的患者存在內(nèi)臟肥胖，這部分患者的術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)50%（6/12）。因此，本研究建議術(shù)前進(jìn)行內(nèi)臟肥胖評估，尤其是對于營養(yǎng)不良的患者，不要被體型所影響。

綜上所述，本研究表明內(nèi)臟肥胖是中低位直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。術(shù)前對中低位直腸癌患者（尤其是營養(yǎng)不良的患者）進(jìn)行內(nèi)臟肥胖的篩查，能夠為臨床上圍手術(shù)期的風(fēng)險評估提供幫助。