李紅兵 卓小楨

摘要：CPBL教學(xué)法是以學(xué)生為主體，分組討論學(xué)習(xí)臨床實(shí)際案例問題的一種新的學(xué)習(xí)方法。介入手術(shù)觀摩可以使醫(yī)學(xué)生對(duì)心血管疾病產(chǎn)生感性的認(rèn)識(shí)和理解，有助于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)創(chuàng)新潛能。文章對(duì)CPBL教學(xué)法結(jié)合介入手術(shù)觀摩應(yīng)用于心血管疾病臨床教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行探索與思考。

關(guān)鍵詞：臨床教學(xué);CPBL教學(xué)法;介入手術(shù)觀摩;心血管疾病

中圖分類號(hào)：G642.0? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號(hào)：1674-9324（2019）44-0245-02

目前，心血管疾病是我國很常見的慢性疾病，我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因中心血管疾病位居第一，心血管疾病已成為危害公眾健康、影響全民生存質(zhì)量的主要原因之一，加強(qiáng)心血管疾病的防治工作刻不容緩[1]。心血管疾病臨床表現(xiàn)多樣化、病情復(fù)雜，新的診療技術(shù)發(fā)展迅速，這對(duì)從事心血管疾病診治的臨床工作者提出了更為嚴(yán)峻的考驗(yàn)。為了培養(yǎng)合格的心血管疾病專業(yè)醫(yī)師，我們必須從基礎(chǔ)抓起，把臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的心血管疾病臨床教學(xué)作為內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行研究探索[2]。

目前，我國絕大部分高校對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)都是先進(jìn)行理論授課，然后在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐。但是，很多醫(yī)學(xué)生不能全面理解掌握臨床醫(yī)學(xué)教材的基本理論，僅限于應(yīng)試性記憶，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后往往不能靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題。對(duì)于心血管疾病方面，很多醫(yī)學(xué)生僅僅死記硬背了內(nèi)科學(xué)和診斷學(xué)的基本知識(shí)，并不重視心臟基本查體技能以及心電圖閱讀技巧的培訓(xùn)，缺乏正確分析許多臨床實(shí)踐問題的能力。因此，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過臨床教學(xué)掌握心血管疾病診療的基本知識(shí)和技能是成為一名合格醫(yī)師的前提條件[3]。我院心血管內(nèi)科承擔(dān)了西安交通大學(xué)大量的醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)工作，在醫(yī)院的支持下，我院應(yīng)用和探索了CPBL教學(xué)法（基于案例問題式學(xué)習(xí)教學(xué)法）結(jié)合介入手術(shù)觀摩的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、教學(xué)法介紹

1.CPBL教學(xué)法。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（problem based learning，PBL）是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows創(chuàng)立，并在加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次試行的一種新的教學(xué)方法。它的主旨是通過提出明確的問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論和學(xué)生自學(xué)的教學(xué)方式，它能促進(jìn)學(xué)生自主探索、激發(fā)學(xué)習(xí)創(chuàng)新。CPBL教學(xué)法則是PBL教學(xué)法的延伸，其核心是通過真實(shí)的案例將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，以學(xué)生為主體，教師引導(dǎo)討論式的學(xué)習(xí)方法，通過對(duì)臨床真實(shí)案例問題的分析討論，以達(dá)到掌握隱含于案例問題背后的基本知識(shí)、規(guī)律，培養(yǎng)正確的臨床思維能力，提高解決實(shí)際臨床問題的能力[4]。由于其先進(jìn)的教學(xué)理念，國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校都嘗試了該教學(xué)模式，并取得了令人滿意的教學(xué)效果。

2.介入手術(shù)觀摩。隨著心血管疾病診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入手術(shù)已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)廣泛開展，使心血管疾病，如冠心病、心律失常、先天性心臟病等得以有效治療。交大一附院心內(nèi)科每年開展介入治療手術(shù)約7000例，這為醫(yī)學(xué)生的典型案例手術(shù)觀摩提供了極大方便。在介入手術(shù)室內(nèi)保障X射線防護(hù)安全的前提下，介入手術(shù)觀摩可以使醫(yī)學(xué)生對(duì)心血管系統(tǒng)解剖形態(tài)、多種疾病的病理機(jī)制以及治療方法產(chǎn)生感性的認(rèn)識(shí)和理解，這有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新潛能[5]，并和CPBL教學(xué)法相結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決臨床問題的能力。

二、CPBL教學(xué)法結(jié)合介入手術(shù)觀摩用于心血管疾病臨床教學(xué)的步驟

1.指導(dǎo)教師選擇案例。在CPBL教學(xué)法中，臨床案例的選擇是非常重要的，指導(dǎo)教師對(duì)臨床案例選取的難易程度直接影響醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)討論的效果。臨床上真實(shí)的案例一般都比較復(fù)雜，這就要求帶教老師必須在大量復(fù)雜的案例中選取一些典型的單病種案例，這樣方便學(xué)生抓住重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行思考分析[4]。例如，可選擇急性ST段抬高心肌梗死、高血壓病、心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及肺栓塞等典型案例。

2.實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生分組。學(xué)習(xí)小組是CPBL教學(xué)法的中心，根據(jù)學(xué)習(xí)能力對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行均衡配置分組，每組4—6人較為合理，組內(nèi)成員要積極主動(dòng)地分工協(xié)作，確保每組能夠完成案例問題討論[4]。

3.病房案例分析。對(duì)病房的典型案例進(jìn)行分組查房，發(fā)動(dòng)小組成員在心臟查體、問診及檢查化驗(yàn)資料分析過程中，提出問題進(jìn)行相互討論補(bǔ)充，必要時(shí)指導(dǎo)教師要引導(dǎo)協(xié)助，盡可能地將所提問題逐步解決[6]。

4.介入手術(shù)觀摩。根據(jù)病房所選典型案例病種，安排醫(yī)學(xué)生在結(jié)束病房教學(xué)實(shí)習(xí)后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)穿手術(shù)衣進(jìn)入手術(shù)室觀摩相應(yīng)病種案例介入手術(shù)過程，如急性心梗的冠脈介入治療手術(shù)、肺動(dòng)脈取栓術(shù)、永久起搏器植入術(shù)以及射頻消融術(shù)[5]，期間擅長(zhǎng)介入治療的臨床指導(dǎo)教師會(huì)對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行同步解說，醫(yī)學(xué)生觀摩完后對(duì)案例討論過程中的一些問題再次進(jìn)行思索討論，加深對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方案的理解。

5.指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)生分組對(duì)典型案例及介入手術(shù)治療過程進(jìn)行提問式學(xué)習(xí)討論后，指導(dǎo)教師要對(duì)學(xué)生的討論情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，再次強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，并進(jìn)行系統(tǒng)歸納總結(jié)。對(duì)疾病的診治思路進(jìn)行梳理講解，介紹心血管疾病的最新研究進(jìn)展，適當(dāng)擴(kuò)展醫(yī)學(xué)生的知識(shí)范圍，激發(fā)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的探索興趣[6]。

三、CPBL教學(xué)法結(jié)合介入手術(shù)觀摩用于心血管疾病臨床教學(xué)的思考

隨著教學(xué)改革的不斷深入，PBL教學(xué)法以及在此基礎(chǔ)上延伸而成的CPBL教學(xué)法被逐漸應(yīng)用到臨床教學(xué)中。CPBL教學(xué)法結(jié)合介入手術(shù)觀摩應(yīng)用于心血管疾病臨床教學(xué)有許多優(yōu)勢(shì)，尤其能夠明顯地調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，加深醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床基本知識(shí)的理解和掌握，提高醫(yī)學(xué)生解決臨床問題的能力和技能。但是，在我們的臨床教學(xué)實(shí)踐中，還有許多問題值得思考：（1）小部分醫(yī)學(xué)生的心血管疾病的理論基礎(chǔ)不夠扎實(shí)，學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性比較差，提出臨床問題的能力不足，不能很好完成整個(gè)討論過程，不能達(dá)到培養(yǎng)解決臨床問題能力的要求[3]。這就要求指導(dǎo)教師要熟悉每個(gè)學(xué)生的臨床基本知識(shí)掌握情況，對(duì)學(xué)生的思考及學(xué)習(xí)能力進(jìn)行評(píng)估，督促基礎(chǔ)較差的學(xué)生在課前認(rèn)真復(fù)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)，在臨床教學(xué)分組時(shí)做到均衡搭配，使學(xué)生之間相互帶動(dòng)、共同進(jìn)步。（2）臨床典型案例的選擇非常重要，這要求指導(dǎo)教師在平常工作中要不斷積累，在介入手術(shù)觀摩時(shí)，指導(dǎo)教師要同步講解及介紹疾病研究新進(jìn)展，這對(duì)指導(dǎo)教師的“醫(yī)—教—研”的綜合能力提出了非常高的要求，對(duì)教學(xué)醫(yī)院心血管內(nèi)科的專業(yè)水平也有極高的要求[4]。（3）對(duì)于介入手術(shù)觀摩，我們采用的是醫(yī)學(xué)生直接進(jìn)入介入導(dǎo)管室內(nèi)參觀手術(shù)過程，這雖然能明顯引起醫(yī)學(xué)生的好奇心以及提高學(xué)習(xí)積極性，但過多的醫(yī)學(xué)生進(jìn)入手術(shù)室，可能會(huì)給醫(yī)療秩序的維持帶來一定壓力。此外，參觀介入手術(shù)時(shí)X射線防護(hù)是一個(gè)非常嚴(yán)肅的話題，需要對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育，避免X射線損害健康。（4）由于CPBL是以臨床案例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體分組討論的學(xué)習(xí)方式，尤其結(jié)合介入手術(shù)觀摩，這導(dǎo)致上課時(shí)間明顯不足，如何在有限的時(shí)間內(nèi)提高臨床教學(xué)的效率需要我們進(jìn)一步研究探索。

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