費(fèi)曉璐，毛曉玲，劉榕娟

1. 青島市中心醫(yī)院婦科，山東 青島 266042；

2. 青島市中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東 青島 266042

卵巢腫瘤的正確表征可用來指示其良性或惡性的可能性，對于優(yōu)化患者管理起著非常重要的作用，如具有光滑壁的單房囊腫往往被認(rèn)為是良性腫瘤，而出現(xiàn)進(jìn)入囊腔的乳頭狀突起則被認(rèn)為惡性風(fēng)險增加［1］。超聲檢查是識別和表征卵巢腫瘤的主要方式，但相關(guān)診斷結(jié)果容易受診斷醫(yī)師的主觀行為影響。鑒于診斷者的主觀性，國際卵巢腫瘤分析（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）組織對超聲評估的卵巢腫瘤特征進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化命名和定義［2］。這種共識能更好地、一致地描述卵巢腫瘤。然而，卵巢腫瘤的超聲檢查結(jié)果報告仍有顯著差異。2009年，Amor等［3］基于超聲發(fā)現(xiàn)，提出將婦科影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Gynecology Imaging Reporting and Data System，GI-RADS）用于標(biāo)準(zhǔn)化檢查結(jié)果報告，并且提供一個卵巢腫瘤的惡性風(fēng)險等級。因此，本研究的目的是評估GI-RADS分類結(jié)合腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）和糖類抗原CA125水平在鑒別診斷卵巢腫瘤中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究納入2016年2月—2018年2月疑患有附件腫塊的患者114例。患者均為女性，年齡16～73歲，平均年齡為41.4歲，其中絕經(jīng)36例（31.6%），未絕經(jīng)78例（68.4%）。在評估的120個腫塊中，有6例患者患有雙側(cè)腫塊。所有患者均于住院期間進(jìn)行評估。診斷工作包括分析病史、實驗室檢查、病理學(xué)檢查和超聲檢查。實驗室檢查包括測量外周血中血清HE4和CA125的水平。分析病史時特別關(guān)注患者訴諸癥狀和過去可能引起盆腔粘連的危險因素，如盆腔炎性疾病、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜炎或盆腔手術(shù)史。

1.2 研究方法

使用美國GE Voluson E9、中國邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司 Resona7彩色多普勒超聲診斷儀對所有患者進(jìn)行陰道超聲評估。方法歸納為：將陰道內(nèi)探針輕輕插入陰道，依次對子宮和附件區(qū)域等進(jìn)行掃描，尤其重視附件腫塊的掃描。依據(jù)長橢圓體公式（A×B×C×0.5233，以cm3表示）計算腫瘤體積。根據(jù)IOTA組織的建議對以下參數(shù)進(jìn)行形態(tài)學(xué)評價：雙側(cè)性、壁厚、隔膜、乳頭狀突起、實性區(qū)域和回聲。同時記錄是否存在腹水［4］。GI-RADS分類見表1。通過模式識別分析識別特定疾病的附件腫塊，如子宮內(nèi)膜瘤、成熟畸胎瘤、輸卵管積液、腹膜囊腫、出血囊腫、濾泡囊腫、卵巢旁囊腫、輸卵管卵巢膿腫、單純性囊腫和囊腺纖維瘤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將數(shù)據(jù)錄入Excel 2007進(jìn)行分析。定性變量以百分比表示。計算GI-RADS結(jié)合HE4和CA125的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

在114例患者中，有52例患者（45.6%）發(fā)現(xiàn)HE4和（或）CA125水平升高，43例（37.7%）發(fā)現(xiàn)HE4水平升高以及51例（44.7%）發(fā)現(xiàn)CA125水平升高；GI-RADS分析顯示其中有62例（54.4%）為良性腫塊，52例（45.6%）為惡性腫塊；病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，65例（57.0%）為良性腫塊，49例（43.0%）為惡性腫塊，具體見表2所示。GI-RADS結(jié)合HE4和CA125水平的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為95.9%、87.7%、85.5%和96.6%。

本研究中確定了2例附件為假陰性結(jié)果和7例為假陽性結(jié)果。通過病理學(xué)檢查證實為惡性的2例附件腫塊被錯誤分類為GI-RADS 3（圖1A），而被證實為良性的7例附件腫塊被錯誤分類為GIRADS 4。在假陽性腫塊中，卵巢纖維瘤可能難以分類，因為它經(jīng)常表現(xiàn)出惡性的特征，如存在實性區(qū)域、低回聲等特征（圖1B）。此外，本研究中還有1例未成熟畸胎瘤因發(fā)現(xiàn)腹水、實性區(qū)域被誤認(rèn)為惡性（圖1C）。

圖1 血清CA125、HE4檢測聯(lián)合超聲GI-RADS分類鑒別卵巢腫瘤

3 討 論

超聲檢查是評估附件腫塊的一種重要手段。有研究［5］顯示，目前對卵巢腫塊進(jìn)行超聲評估的報告結(jié)果差異很大，不恰當(dāng)?shù)膱蟾婵赡芤鸹颊吆娃D(zhuǎn)診臨床醫(yī)師不必要的關(guān)注，并可能導(dǎo)致不必要的額外檢查和手術(shù)。為此，不少學(xué)者對附件腫塊的結(jié)構(gòu)性超聲報告進(jìn)行了研究，并提出統(tǒng)一報告語言，如簡單規(guī)則模型、惡性危險指數(shù)評分系統(tǒng)、GI-RADS分類等，以便改進(jìn)診斷結(jié)果［6-8］。其中，GI-RADS是基于對腫瘤的模式識別分析的標(biāo)準(zhǔn)化檢查結(jié)果報告，相關(guān)研究顯示其具有較高的靈敏度（92.1%）和特異度（89.5%）。然而，GI-RADS中模式識別分析是一種主觀的評估，盡管有證據(jù)表明GI-RADS是表征附件腫塊的最佳方法，但是在臨床實踐中可能受檢查者的經(jīng)驗影響。尤其對于經(jīng)驗不足的超聲醫(yī)師來說，在一些不能應(yīng)用這些規(guī)則的腫瘤的診斷上需要向有經(jīng)驗的醫(yī)師尋求幫助［9］。因此，在臨床應(yīng)用中聯(lián)合檢查相關(guān)腫瘤標(biāo)志物有助于提高診斷的準(zhǔn)確率，減少不必要的手術(shù)。本研究中，當(dāng)聯(lián)合GI-RADS和CA125、HE4檢測時，具有較高的特異度（87.7%），高于Zhang等［10］報告中單獨(dú)運(yùn)用GI-RADS報告系統(tǒng)的特異度（84.3%），提示GI-RADS結(jié)合CA125和HE4水平可提升卵巢腫瘤的診斷效能［10-12］。

在本研究中，GI-RADS 5類預(yù)測腫瘤良惡性的準(zhǔn)確度高達(dá)100%，而超過25%的腫瘤不能應(yīng)用GI-RADS 4類規(guī)則，因為并非所有腫塊都顯示出明確預(yù)測良性或惡性的特征。對于子宮內(nèi)膜瘤、皮樣囊腫、單純性囊腫和晚期浸潤性惡性腫瘤，這些規(guī)則的效果相當(dāng)好，但對于腹膜囊腫、膿腫、纖維瘤、罕見良性腫瘤、Ⅰ期交界性腫瘤和Ⅰ期原發(fā)性浸潤性惡性腫瘤的效果較差。這意味著GI-RADS分類在使用模式中對更難分類的腫瘤的識別效果較差。有一部分專注于附件腫塊的復(fù)雜超聲檢查結(jié)果的醫(yī)師建議應(yīng)將GI-RADS 4進(jìn)一步細(xì)分為a、b亞類，并逐漸增加惡性腫瘤風(fēng)險［13］。然而，其應(yīng)用價值需要進(jìn)一步研究確認(rèn)。

綜上所述，本研究表明GI-RADS分類結(jié)合HE4和CA125水平檢測在鑒別卵巢惡性腫瘤中表現(xiàn)良好，有助于增進(jìn)超聲診斷醫(yī)師和臨床醫(yī)師之間的溝通，在指導(dǎo)臨床決策和改善患者護(hù)理等方面可發(fā)揮重要作用。