曾凡鋒

[摘要] 目的 觀察不同減壓方式對大骨瓣減壓術(shù)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。 方法 選擇2017年1月～2018年6月在我院進(jìn)行治療的重型顱腦損傷患者60例為研究對象，根據(jù)來診時(shí)間排序，序列號(hào)單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對照組，每組30例。對照組患者采用傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者行改良去骨瓣減壓術(shù)治療。觀察兩組患者經(jīng)過治療45 d后的死亡率、清醒率以及患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。隨訪患者6個(gè)月，使用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）對兩組患者預(yù)后進(jìn)行評價(jià)。 結(jié)果 治療45 d后觀察組患者死亡率明顯低于對照組，清醒率明顯高于對照組，觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。6個(gè)月隨訪后觀察組患者預(yù)后良好率為83.33%明顯高于對照組的60.00%，預(yù)后不良患者比例明顯低于對照組;觀察組患者GOS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)比較，改良去骨瓣減壓術(shù)能夠明顯降低患者死亡率，改善患者預(yù)后，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 大骨瓣減壓術(shù);減壓方式;重型顱腦損傷;改良去骨瓣減壓術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）23-0056-03

[Abstract] Objective To observe the effect of different decompression methods on the prognosis of patients with severe craniocerebral injury undergoing large decompressive craniectomy. Methods 60 patients with severe craniocerebral injury who were treated in our hospital from January 2017 to June 2018 were selected as study subjects. According to the time order of consultation， the odd serial number was in the observation group， and the even number was in the control group， with 30 cases in each group. Patients in the control group were treated with traditional traumatic large decompressive craniectomy. Patients in the observation group were given modified decompressive craniectomy. The number of deaths， the number of awake patients， and the recovery time of patients' consciousness after 45 days of treatment were observed in both groups. Patients were followed up for 6 months and the prognosis was evaluated using the Glasgow Outcome Score （GOS）. Results After 45 days of treatment， the mortality in the observation group was significantly lower than that in the control group. The awake rate was significantly higher than that in the control group. The consciousness recovery time in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 6 months of follow-up， the good prognosis rate in the observation group was 83.33%， which was significantly higher than that in the control group（60.00%）. The proportion of patients with poor prognosis was significantly lower than that in the control group; the GOS score in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with traditional large decompressive craniectomy， modified decompressive craniectomy can significantly reduce patients' mortality and improve patients' prognosis， and has an important clinical application value.

[Key words] Large decompressive craniectomy; Decompression method; Severe craniocerebral injury; Modified decompressive craniectomy

暴力直接作用于頭部所引發(fā)的頭部外傷被稱為顱腦外傷，而受傷后昏迷時(shí)間超過6 h，或者清醒后再次昏迷的患者診斷為重型顱腦損傷，患者預(yù)后較差，甚至可能死亡[1]。手術(shù)是治療重型顱腦損傷的重要手段，大骨瓣減壓術(shù)是臨床常用的術(shù)式，但臨床研究發(fā)現(xiàn)不同減壓方式會(huì)對患者預(yù)后造成影響[2]。本研究旨在觀察傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓術(shù)和改良去骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年6月在我院進(jìn)行治療的重型顱腦損傷患者60例為研究對象，所有患者均通過頭CT和GCS評分確定診斷。其中男42例，女18例，年齡18～71歲，平均（42.18±12.66）歲。受傷原因：車禍傷31例，墜落傷21例，摔傷8例。傷后持續(xù)昏迷37例，清醒后再次昏迷23例;格拉斯哥評分（GCS）3～8分，平均（5.31±1.06）分。頭CT檢查見硬膜外血腫4例，腦血腫或者腦挫裂傷伴硬膜下血腫45例，彌漫性腦腫脹11例;血腫量25～100 mL，平均（44.31±8.66）mL。根據(jù)來診時(shí)間排序，序列號(hào)單號(hào)和雙號(hào)分別為觀察組和對照組兩組，每組各30例，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者家屬對本次研究知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）確診為重型顱腦損傷者;（2）GCS評分3～8分者;（3）年齡>18歲者;（4）CT等病例資料完善者;（5）對本次研究知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）合并顱內(nèi)腫瘤等顱內(nèi)器質(zhì)性病變者;（2）既往有腦卒中病史者;（3）未在我院行傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓或改良去骨瓣減壓術(shù)者;（4）不同意參與本次研究者。

1.2方法

1.2.1 對照組? 采用傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療?；颊邅碓\后根據(jù)患者具體情況給予脫水、止血、抗炎、抗休克、糾正酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。在條件允許情況下行傳統(tǒng)大骨瓣減壓手術(shù)。根據(jù)患者受傷和血腫部位去骨瓣，將硬膜按照放射狀剪開，完整清除硬血腫并止血，清除壞死的腦組織。擴(kuò)大減張修補(bǔ)縫合，以減輕術(shù)后腦水腫的程度，常規(guī)放置引流管，縫合皮瓣。

1.2.2觀察組? 行改良去骨瓣減壓術(shù)治療。術(shù)前治療同對照組，切口選擇中線旁3 cm部位，至同側(cè)頂結(jié)節(jié)前，選擇顳部、頂部骨瓣旁正中矢狀線，長4～5 cm，轉(zhuǎn)向前下至顴弓中點(diǎn)。骨窗選擇后至乳突，前至額骨隆突后部以徹底暴露前顱凹底，必要時(shí)咬除部分的蝶骨和額骨，鈍性分離腦膜，去除骨瓣，清除血腫和壞死的腦組織，放置引流管。術(shù)中骨窗面積根據(jù)患者實(shí)際情況來確定，通常為（3～5）cm×（5～7）cm。

1.3觀察指標(biāo)[5]

觀察兩組患者經(jīng)過治療45 d后的死亡、清醒患者例數(shù)，以及患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。隨訪患者6個(gè)月，使用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）對患者預(yù)后進(jìn)行評價(jià)，恢復(fù)良好5分，輕度殘疾4分，重度殘疾3分，植物生存2分，死亡1分。其中4分、5分為預(yù)后良好，3分及3分以下為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療45 d預(yù)后比較

治療45 d后觀察組患者死亡率明顯低于對照組，清醒率明顯高于對照組，觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況比較

6個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者預(yù)后良好率為83.33%明顯高于對照組的60.00%，預(yù)后不良患者比例明顯低于對照組;觀察組患者GOS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

重度顱腦損傷是比較常見的神經(jīng)外科疾病，具有病程進(jìn)展快、致死率和致殘率高的特點(diǎn)。由于重癥顱腦損傷的患者伴隨腦水腫、腦組織處裂等合并癥[6-7]，因此通常在臨床上患者的CT診斷出現(xiàn)顱腦明顯的水腫或中線偏移的情況則盡早給予手術(shù)治療。手術(shù)目的是減輕顱內(nèi)壓力，去除血腫和損傷壞死的腦組織，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[8]。

小骨窗和額顳瓣、顳頂瓣、顳肌下減壓術(shù)雖然對患者損傷較小，但是難以充分的暴露額極、顳極和顱底等部位，清除部分壞死腦組織，出血點(diǎn)容易被遺漏，同時(shí)惡性腦水腫、腦膨出等并發(fā)癥由于減壓不徹底也容易出現(xiàn)。大骨瓣減壓術(shù)是傳統(tǒng)治療重顱顱腦損傷的術(shù)式[9]。該術(shù)式能夠清除血腫和壞死的腦組織，同時(shí)使大腦容間擴(kuò)大，緩解了顱內(nèi)壓力[10]。但是大骨瓣減壓術(shù)對患者損傷較大，部分患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不佳。同時(shí)手術(shù)過程也可能加重腦組織水腫[11-12]。尤其是對于一些顱腦損傷嚴(yán)重、顱內(nèi)壓無法控制的患者，及時(shí)給予大骨瓣減壓術(shù)，但大骨瓣減壓術(shù)的效果并不理想，術(shù)后顱內(nèi)壓可能仍然會(huì)顯著升高。因此，近年來我院開始嘗試采用改良去骨瓣減壓術(shù)，這種術(shù)式可以根據(jù)損傷部位和嚴(yán)重程度選擇骨窗的大小，進(jìn)而起到良好的減壓作用，同時(shí)也減少了對腦組織的損傷，這是因?yàn)楦牧既ス前隃p壓術(shù)選擇的部位是旁開中線4～5 cm，這個(gè)位置能夠保護(hù)矢狀竇，減少手術(shù)的損傷，同時(shí)前、中顱凹底得到充分的減壓，也防止了硬膜外出血的發(fā)生[13-14]。術(shù)中必要情況下可咬除部分顱骨，以便將前顱和中顱的凹底充分暴露，最大限度的擴(kuò)大顱內(nèi)空間，以減少腦干的壓力，改善血液回流情況，使腦疝患者的腦組織能夠復(fù)位，因此能夠取得良好的臨床效果[15]。在美國腦創(chuàng)傷基金會(huì)重型創(chuàng)傷性腦損傷救治指南（2016版）的推薦意見中指出，如果顱內(nèi)壓超過20 mmHg，且累計(jì)時(shí)間超過15 min/h，一線治療無效的重型顱腦損傷患者，去骨瓣減壓術(shù)能夠降低顱內(nèi)壓，縮短ICU住院時(shí)間。

本研究顯示，與傳統(tǒng)的大骨瓣減壓術(shù)相比，改良去骨瓣減壓術(shù)能夠改善患者短期預(yù)后，減少患者的死亡率和昏迷率。從長期預(yù)后來看，6個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)觀察組患者預(yù)后良好率為83.33%明顯高于對照組的60.00%，觀察組患者GOS評分明顯高于對照組，說明該術(shù)式也能夠改善患者長期預(yù)后。這是因?yàn)閯傂燥B骨決定了顱內(nèi)空間恒定，顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)平衡由顱內(nèi)的動(dòng)脈血、靜脈血、腦實(shí)質(zhì)等的消長所決定，改良去骨瓣減壓術(shù)能夠在更短時(shí)間內(nèi)解除大腦組織因外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高，減輕大腦組織損傷，因此對患者預(yù)后能夠起到積極的作用。

綜上所述，與傳統(tǒng)的大骨瓣減壓術(shù)比較，改良去骨瓣減壓術(shù)能夠明顯降低患者死亡率，改善患者預(yù)后，更好的解決患者顱內(nèi)壓增高的問題，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張向前，佟建洲，孫文棟. 改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)性減壓治療重型顱腦損傷的療效分析[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2019，5（2）：83-86.

[2] 賈作. 控制性階梯式減壓在重型顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育，2017，34（2）：11-13，23.

[3] 黃純真. 重型顱腦損傷治療方法的研究進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2015，1（1）：45-48.

[4] 謝永鋒. 重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的臨床分析[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（14）：110.

[5] 李軍，管義祥，繆永華，等. 控制性減壓在重癥顱腦損傷開顱術(shù)中的應(yīng)用[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)報(bào)），2015， 35（4）：325-326.

[6] 李培建，樊娟，張洪鈿，等. 應(yīng)用CT影像數(shù)據(jù)化評估重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后影響因素[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2015，1（1）：24-27.

[7] 曹鵬. 改良去大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷的治療效果[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（5）：895-896.

[8] 許見章，周格知，張勁安. 去大骨瓣減壓術(shù)中減壓方式對重型顱腦損傷的臨床療效分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（3）：548-549.

[9] 袁方，趙鳳華，高巖升.改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2018，38（1）：5-7.

[10] 林作營. 重型顱腦損傷患者經(jīng)常規(guī)骨瓣開顱術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床效果比較[J]. 中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2015，10（2）：247-248.

[11] 曾上飛，婁曉輝，陳寧，等. 改良式標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在重型顱腦損傷救治中的臨床應(yīng)用研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（1）：39-41.

[12] 黃良珍，劉朝暉，彭浩，等. 去骨瓣減壓聯(lián)合血管重建術(shù)對重型顱腦損傷患者腦灌注的影響[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，40（11）：934-937.

[13] 王繼仁，呂偉昌，王立鵬，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷效果對比分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（2）：303-305.

[14] 張曉亮，朱端權(quán)，蔣向東. 改良切口去大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2015， 17（4）：357，363.

[15] 李良民. 改良去骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效觀察[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（10）：106-108.

（收稿日期：2019-05-08）