曾慎寶，柯敏，林露晶，陳靜，林偉，陳曉影

1福建省福州肺科醫(yī)院/福建省福州結(jié)核病防治院麻醉科，福州 350008

2福建省立醫(yī)院麻醉科，福州 350001

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)通常采用全身麻醉，在手術(shù)過程中需采取單肺通氣，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)肺部的傷害較大，同時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷過大，患者免疫功能下降，造成機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，且術(shù)中為了防止肺水腫，嚴(yán)格限制補(bǔ)液，而限制補(bǔ)液可造成微循環(huán)灌注減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重要臟器血管收縮，增加心肺相關(guān)疾病發(fā)生，甚至圍手術(shù)期死亡[1]。右美托咪定是一種新型α腎上腺素激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)活性作用[2]，可抑制手術(shù)應(yīng)激引起的微動(dòng)脈收縮，增加圍手術(shù)期微循環(huán)灌注，同時(shí)維持有效的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保護(hù)心肌細(xì)胞[3]。本研究探究右美托咪定對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期炎癥及微循環(huán)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年5月至2017年6月福建省福州肺科醫(yī)院收治的240例行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為單側(cè)肺葉腫瘤，腫瘤直徑小于5 cm；②患者肺部病灶經(jīng)胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查均無明顯增大；③擇期在全麻下行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；④手術(shù)前無其他并發(fā)癥，無放療及化療史；⑤初次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神異?；蛐睦砑膊?；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③伴有嚴(yán)重心腦血管疾??；④吸毒、藥物或酒精依賴；⑤糖尿病及嚴(yán)重免疫功能障礙；⑥長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。采用隨機(jī)數(shù)字表法將240例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各120例。觀察組中，男74例，女46例；年齡55～67歲，平均年齡（61.5±5.4）歲；體重 58～76 kg，平均體重（67.0±9.0）kg。對(duì)照組中，男64例，女56例；年齡56～65歲，平均年齡（60.3±4.2）歲；體重55～76 kg，平均體重（65.1±10.0）kg。兩組患者性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，且所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，記錄患者基礎(chǔ)生命體征，包括血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）。兩組患者均在全麻下手術(shù)，全麻誘導(dǎo)方式相同。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，維持在5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。行橈動(dòng)脈穿刺置管檢測(cè)動(dòng)脈壓，并于肘靜脈留置套管針備靜脈采血。兩組麻醉誘導(dǎo)與維持方法相同，均采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5μɡ/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，丙泊酚 1～2 mg/kg，靜脈誘導(dǎo)；觀察組誘導(dǎo)前給予0.6μɡ/kg右美托咪定20 min泵注，對(duì)照組給予等量生理鹽水泵注；插雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)，經(jīng)纖維支氣管鏡下確定導(dǎo)管位置后行機(jī)械通氣，雙肺通氣時(shí)設(shè)置潮氣量8 ml/kg，通氣頻率每分鐘12次；單肺通氣時(shí)設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)為：呼吸比1∶2，呼吸頻率每分鐘15次，潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持均靜脈泵注瑞芬太尼0.04 mg/kg，順式阿曲庫銨0.5 mg/kg靜脈泵注，輔以1%～2%的七氟醚吸入，手術(shù)結(jié)束前30 min停用順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚、瑞芬太尼。術(shù)中使用輸液加溫器，調(diào)節(jié)輸液速度約4 ml/min，溫度不得超過43℃，并維持手術(shù)室溫度為24～26℃。兩組患者手術(shù)方式均為一側(cè)肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)畢送入麻醉復(fù)蘇室，清醒后送回重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中輸液量、出血量、麻醉藥物用量及手術(shù)時(shí)間。于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、術(shù)后 12 h（T3）、術(shù)后 24 h（T4）分別抽取10 ml靜脈血，取5 ml注入促凝試管，離心分離出血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的濃度，并記錄各時(shí)間點(diǎn)HR、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、收縮壓（systolic pressure，SBP）、PaCO2、氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中輸液量、出血量及手術(shù)時(shí)間的比較

觀察組與對(duì)照組患者術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中輸液量、出血量及手術(shù)時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中輸液量、出血量及手術(shù)時(shí)間的比較（±s）

術(shù)中輸液量（ml）1500.1±148.0 1498.5±156.0 0.082 0.935組別觀察組（n=120）對(duì)照組（n=120）t值P值術(shù)中出血量（ml）30.1±7.2 29.2±8.0 0.916 0.361手術(shù)時(shí)間（min）123.2±6.3 122.1±5.8 1.407 0.161

2.2 術(shù)中麻醉藥物用量的比較

兩組患者術(shù)中麻醉藥物咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)炎性因子水平的比較

T0時(shí)，兩組患者IL-8、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)，觀察組患者IL-8、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量的比較

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者炎性因子水平的比較（pg/ml，±s）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者炎性因子水平的比較（pg/ml，±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo)IL-8 IL-6 TNF-α T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 15.2±4.1 88.7±16.2*89.5±23.1*17.2±5.2*16.3±3.1*18.5±6.3 68.5±13.2*67.3±5.4*19.6±6.4*18.3±5.2*16.4±2.2 35.4±3.5*37.4±3.2*17.1±4.2*16.2±5.3*16.2±3.2 115.9±15.2 124.3±18.6 19.5±5.1 17.6±3.5 19.8±5.2 85.2±15.4 75.4±6.6 22.8±6.1 20.6±6.2 16.9±4.5 52.5±4.8 61.2±6.3 18.2±4.3 17.5±4.2時(shí)間觀察組（n=120）對(duì)照組（n=120）

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP、HR、PaCO2、PaO2的比較

T0時(shí)，兩組患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)，觀察組患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2的比較（±s）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2的比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05

時(shí)間SBP（mmHg）DBP（mmHg）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=120）67.5±12.5 45.5±9.5*42.8±9.3*55.6±13.5*80.3±20.4*135.4±18.4 90.2±13.5*96.3±8.8*102.6±6.4*112.3±8.3*85.2±15.2 61.3±8.2*65.2±9.2*69.8±7.8*82.4±7.3*38.0±1.7 37.0±1.6*37.4±1.6*38.1±1.3*38.3±1.1*146.7±10.3 145.4±8.6*146.8±8.9*148.2±8.4*146.6±8.2*對(duì)照組（n=120）66.3±11.8 55.3±9.2 48.3±9.5 70.2±12.3 99.3±22.1 134.3±19.2 97.3±14.5 103.4±7.4 108.3±6.1 138.3±8.7 87.1±14.3 68.4±9.1 75.3±8.7 84.2±8.2 105.1±8.1 38.6±1.5 38.5±1.6 38.1±1.5 38.5±1.4 38.7±1.4 148.2±11.5 147.6±8.1 150.0±7.1 151.0±7.2 148.5±5.1

3 討論

肺癌是原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率逐年增長(zhǎng)，對(duì)人群的健康與生命造成很大威脅，近年來，男性肺癌的發(fā)病率及病死率均居所有惡性腫瘤的第一位，女性發(fā)病率和病死率均居所有惡性腫瘤的第二位[4]。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量的資料顯示，長(zhǎng)期大量吸煙與肺癌的發(fā)生有非常密切的關(guān)系，城市居民肺癌的發(fā)病率較農(nóng)村居民高，這可能與大氣污染和煙塵中含有致癌物質(zhì)有關(guān)[5]。肺癌的手術(shù)方式多種，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)肺癌手術(shù)均首選胸腔鏡，但胸腔鏡手術(shù)要求單肺通氣的麻醉越來越多，單肺通氣成為了胸科手術(shù)麻醉中常用的呼吸道管理方法，單肺通氣對(duì)肺會(huì)造成機(jī)械通氣相關(guān)損傷，同時(shí)外科手術(shù)操作刺激機(jī)體并產(chǎn)生損傷，發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引發(fā)心血管效應(yīng)或內(nèi)臟的血管收縮[6]。

右美托咪定作為一種新型的高選擇性的α2受體激動(dòng)藥[7]，近年來廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期麻醉及重癥監(jiān)護(hù)室患者的鎮(zhèn)靜，除了鎮(zhèn)靜作用，相關(guān)報(bào)道顯示右美托咪定與抑制炎性反應(yīng)及保護(hù)器官有一定的關(guān)系[8]，主要作用于中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用，對(duì)患者自主呼吸功能的影響較少，血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，可以減少心肌耗氧量。另外，右美托咪定還可以抑制交感神經(jīng)的活性[9]，降低血液中腎上腺素與去甲腎上腺素的濃度，從而減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。腫瘤細(xì)胞可降低肺癌患者的免疫力，患者會(huì)伴有不同程度的免疫功能減退，而麻醉與手術(shù)又會(huì)進(jìn)一步降低其他免疫功能[10]。本研究表明，右美托咪定可以抑制患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能，降低TNF-α、IL-6、IL-8水平，可通過抑制炎性因子如IL-6等釋放避免失血性休克。本研究中，T1、T2、T3、T4時(shí)觀察組患者血清 TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組，提示右美托咪定可減輕手術(shù)的炎性反應(yīng)。有研究顯示，右美托咪定可減輕毒素誘導(dǎo)休克大鼠的炎性反應(yīng)，降低血清TNF-α及IL-6水平，進(jìn)而減少死亡的發(fā)生，這種發(fā)生機(jī)制可能與抑制了炎性因子釋放和氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，從而顯示了右美托咪定不僅可以起到鎮(zhèn)靜、抗炎的作用，還可以減少術(shù)后炎性反應(yīng)[11]。

微循環(huán)是連接組織細(xì)胞和心血管系統(tǒng)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，靜脈注射右美托咪定可抑制手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的腎微動(dòng)脈血管的收縮[12]，改善胸科術(shù)后患者的腎功能，增加圍手術(shù)期腎血流量。目前臨床上灌注指標(biāo)和全身循環(huán)指標(biāo)包括PaO2、PaCO2、BP、HR等[13]，本次研究通過PaO2、PaCO2、BP、HR指標(biāo)判斷應(yīng)用右美托咪定后微循環(huán)是否改善，結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時(shí)觀察組患者 SBP、DBP、HR、Pa-CO2、PaO2均低于對(duì)照組，說明觀察組患者術(shù)中及術(shù)后的微循環(huán)有所改善。右美托咪定通過作用于中樞的藍(lán)斑核內(nèi)相應(yīng)受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，達(dá)到維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，還可以作用于脊髓內(nèi)相應(yīng)的受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，呼吸抑制作用小，也無體內(nèi)蓄積，能有效降低圍手術(shù)期患者的心率與血壓[14]，減少術(shù)后蘇醒的躁動(dòng)。同時(shí)，有研究顯示右美托咪定可減少神經(jīng)外科手術(shù)患者麻醉蘇醒的躁動(dòng)情況，有效緩解疼痛，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，此外，右美托咪定能減少老年高血壓患者拔管期的心血管應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，具有良好的安全性[15]。因此采用右美托咪定麻醉可以起到抗炎及改善患者微循環(huán)的作用。

綜上所述，右美托咪定對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期炎癥控制及微循環(huán)的改善起到一定的保護(hù)作用。