孫勃， 劉士波， 王培， 薛鑫鑫， 高云峰， 付世杰

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手足外科， 河北 承德 067000)

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年6月-2018年10月收治的110例跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合文獻[5]的跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者足部有明顯的外傷史且足外側(cè)的皮膚完整，無破損現(xiàn)象；(2)患肢足弓生理弧度消失，跟部扁寬畸形，局部皮膚淤青且伴有腫痛，足踝關(guān)節(jié)疼痛且活動受限，影響日?；顒樱?3)X線側(cè)位與軸位片可見到清晰的骨折線；(4)新鮮骨折，入組前未經(jīng)過任何特殊處理；(5)臨床資料完整。排除合并病理性骨折或代謝性、內(nèi)分泌性骨疾病者，合并足舟骨、距骨或者其他部位骨折，排除開放性跟骨骨折，排除合并軟組織挫傷、神經(jīng)血管損傷或筋膜間室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥者，排除伴骨周圍關(guān)節(jié)脫位或半脫位、合并免疫系統(tǒng)或凝血功能障礙患者，排除合并嚴(yán)重的器官或臟器疾病、不能耐受手術(shù)治療患者。110例跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折患者中，56例行微型鎖定接骨板組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療的患者作為實驗組，54例行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的患者最為對照組。實驗組患者男34例、女22例，年齡20～59歲、平均(39.87±4.59)歲，Sanders分型為Ⅱ型33例、Ⅲ型23例，損傷原因為交通傷21例、高處墜落傷30例及重物壓傷5例。對照組患者男32例、女22例，年齡22～59歲、平均(39.95±4.73)歲，Sanders分型為Ⅱ型32例、Ⅲ型22例，損傷原因為交通傷20例、高處墜落傷30例及重物壓傷4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1實驗組 患者取側(cè)臥位，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。采用跟骨外側(cè)經(jīng)跗骨竇小切口，以患者踝尖下1.0～1.5 cm位置為起點，經(jīng)跗骨竇向前延伸，逐層切開，到跟骨外側(cè)壁，銳性剝離跟骨腓韌帶，顯露后距下關(guān)節(jié)，以直徑為1.5 mm的2枚克氏針，打入患者距骨頸體部，牽開皮膚軟組織，以小型骨撬插入骨折部位，翹起后關(guān)節(jié)面的骨塊，觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位狀態(tài)，由外向內(nèi)沿關(guān)節(jié)面下緣打入導(dǎo)針1枚，置入3.0 mm的空心螺釘后用1枚直徑為3.5 mm的斯氏針沿跟骨縱軸向前下置入，輔助復(fù)位。復(fù)位滿意后以1～2枚2 mm的克氏針臨時固定。透視確認骨折復(fù)位滿意后將1塊足舟狀骨鎖定接骨板，直徑為2.4 mm，進行適當(dāng)裁剪后置入患者跟骨外側(cè)壁，分別在跟骨后關(guān)節(jié)面下方以及跟骨前部擰入多枚螺釘進行連接固定，組合2枚經(jīng)跟骨后結(jié)節(jié)從后向前的4.0 mm空心螺釘或3.5 mm的全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定，一枚固定至跟骨載距突，一枚固定至跟骨前部。再次透視確認，沖洗創(chuàng)口，根據(jù)骨折復(fù)位后遺留的骨質(zhì)缺損區(qū)，酌情進行植骨，創(chuàng)口留置1根引流管，修復(fù)腓骨肌腱鞘，縫合關(guān)閉切口。

1.2.2對照組 患者取側(cè)臥位，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，常規(guī)進行消毒鋪巾。取跟骨外側(cè)“L”形入路的方式，切口從患者患肢外踝上3～5 cm處向下延伸到患者足背皮膚，和足底皮膚交界保持水平， 折向前到第5跖骨基底近側(cè)約1 cm。于腓長肌腱鞘深面向上掀起全厚皮瓣，顯露跟骨外側(cè)面以及距下關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離子將后關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，直視下結(jié)合手法復(fù)位，C臂透視確認解剖復(fù)位后，選擇合適的跟骨解剖型鎖定鋼板以及螺釘進行固定，再次C臂透視復(fù)位滿意。創(chuàng)口留置1根引流管，縫合關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1足功能恢復(fù)情況 術(shù)后6個月時，參照文獻[6]，采用Maryland足部功能恢復(fù)評分進行評價，該量表從疼痛與功能2個方面評價患者足部功能，其中疼痛占45分，功能占55分；90～100分為優(yōu)， 75～89分為良， 50～74分為可，<50分為差。計算足功能恢復(fù)優(yōu)良率。

1.3.2圍術(shù)期指標(biāo) 詳細記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷口愈合時間及住院時間。

1.3.3影像學(xué)指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后3個月時，采用標(biāo)準(zhǔn)X線正、側(cè)、軸位及PACS 5.0系統(tǒng)進行影像學(xué)圖像測量，測量內(nèi)容包括跟骨長度、高度、寬度、Bhler角及Gissane角。

1.3.4血清學(xué)指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后3 d時抽取患者空腹靜脈血4 mL，靜置30 min，3 500 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清HIF-1α、VEGF水平，試劑盒購自南京建成生物科技公司。

1.3.5術(shù)后并發(fā)癥 比較2組患者術(shù)后切口感染、切口皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

目標(biāo)函數(shù)是使分派車輛完成任務(wù)的總費用最小，第一個約束條件保證每一輛車分派到一項任務(wù)；第二個約束條件保證每項任務(wù)都能有一輛車完成。此模型可用匈牙利算法。

2 結(jié)果

2.1 足功能恢復(fù)情況

術(shù)后6個月時，2組患者足功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.763，P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后6個月時的足功能恢復(fù)情況比較(n,%)

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

結(jié)果顯示，實驗組患者手術(shù)時間長于對照組，切口愈合時間、住院總時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 跟骨長度、高度、寬度、Bhler角及Gissane角

結(jié)果顯示，治療前，2組患者跟骨長度、高度、寬度、Bhler角及Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月時，實驗組患者Bhler角、Gissane角大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；跟骨長度及高度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；跟骨寬度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 治療前后2組患者跟骨長度、高度、寬度及Bhler角、Gissane角比較

注：(1)與同時點實驗組比較，P<0.01。

2.4 血清HIF-1α及VEGF水平

結(jié)果顯示。治療前，2組患者血清HIF-1α及VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d時，實驗組患者血清HIF-1α及VEGF水平顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后2組患者血清HIF-1α及VEGF水平比較

注：(1)與同時點實驗組比較，P<0.01。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

結(jié)果顯示，術(shù)后實驗組無患者發(fā)生切口感染、切口皮膚壞死，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；對照組3例發(fā)生切口感染、2例發(fā)生切口皮膚壞死，2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率(3.58%)低于對照組(14.81%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.215，P<0.05)。

3 討論

跟骨是由薄層皮質(zhì)骨包繞的松質(zhì)骨構(gòu)成的不規(guī)則長方形結(jié)構(gòu)，包括前距、中距及后距3個關(guān)節(jié)面，分別與距骨前跟、中跟及后跟組成距下關(guān)節(jié)，在人體負重與行走方面具有重大作用[7-8]。跟骨骨折是一種常見的骨折，多由于患者從高處墜落所導(dǎo)致，尤以青壯年傷者較為多見[9]。

切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療跟骨骨折能夠達到解剖復(fù)位和堅強固定的目的，允許患者術(shù)后早期的功能鍛煉。然而手術(shù)過程中對患者軟組織的損傷較大，剝離范圍廣，術(shù)后易發(fā)生皮瓣壞死、切口感染以及內(nèi)固定物外露等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]。為減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)外專家與學(xué)者一直在探索通過閉合或有限切開復(fù)位的方式來治療該骨折。然而閉合撬拔復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定無法直視觀察距下關(guān)節(jié)面，難以保證復(fù)位質(zhì)量；有限切開復(fù)位的方式固定強度無法和接骨板固定方式相比，患者術(shù)后難以進行早期功能鍛煉[12]。微型鎖定接骨板組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定大多采用H形的4孔小鋼板，一方面螺釘置入位置固定，另一方面術(shù)中可對接骨板進行塑形滿足固定需要，可以根據(jù)術(shù)中所需固定范圍選擇性進行裁剪和置入螺釘，弧度和跟骨Gissane角匹配，固定連接跟骨丘部與跟骨前部，組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定獲得更大穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后早期的功能鍛煉，降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。

肖凱等[15]研究發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后跟骨骨折患者足功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于保守治療，且多在75%以上，本研究中實驗組與對照組患者組功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為87.50%、81.48%，2組優(yōu)良率比較無明顯差異(P>0.05)。比較2組患者圍術(shù)期指標(biāo)，實驗組患者手術(shù)時間長于對照組，但切口愈合時間、住院總時間短于對照組，出血量少于對照組(P<0.01)，說明微型鎖定接骨板組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療 SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效明顯，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可有效改善患者住院情況，加快患者康復(fù)進程。Pan等[16]研究發(fā)現(xiàn)微型鎖定接骨板組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療對于跟骨骨折患者后Bhler角、Gissane角以及跟骨高度、長度、寬度等臨床指標(biāo)的改善情況優(yōu)于切開復(fù)位術(shù)，本研究中實驗組患者治療后Bhler角、Gissane角大于對照組，跟骨長度與寬度大于對照組，跟骨寬度小于對照組(P<0.01)，與上述研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)微型鎖定接骨板組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開復(fù)位，提示微型鎖定接骨板組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療安全性更高。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)充分暴露整個關(guān)節(jié)面，雖手術(shù)視野清晰，有利于保護腓骨及腓腸神經(jīng)，但這種手術(shù)方式剝離廣泛的軟組織，破壞血運，導(dǎo)致患者切口愈合較慢，有可能導(dǎo)致組織壞死感染等現(xiàn)象的發(fā)生[17]。而微型鎖定接骨板組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療對軟組織及局部血運影響小，不需要大范圍切開患者皮膚以及周邊組織，能有效避免皮膚壞死的發(fā)生，減輕局部損傷，有利于術(shù)后傷口的愈合，減少切口感染以及壞死的發(fā)生，保證骨折的復(fù)位及愈合[18]。

骨折愈合過程中伴隨著骨折端的血管新生，為骨細胞供應(yīng)氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，促進骨折愈合。Chen等[19]研究表明，骨折端血管新生活性和骨折愈合旺盛程度具有相關(guān)性，HIF-1α 、VEGF等血管新生相關(guān)因子可以直觀反映骨折愈合程度，反映手術(shù)創(chuàng)傷。VEGF 為促血管形成因子，能夠促進新生血管的形成，在巨噬細胞、軟骨細胞、成骨細胞以及成纖維細胞內(nèi)均有分布。HIF-1α是調(diào)控細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的核心轉(zhuǎn)錄因子，可轉(zhuǎn)運至細胞核中對敏感靶基因進行激活轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨細胞的代謝，維持軟骨細胞生存[20]。本研究中實驗組患者治療后HIF-1α、VEGF水平高于對照組，提示微型鎖定接骨板組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療有利于跟骨骨折患者術(shù)后骨折端血管新生以及骨質(zhì)形成，肯定了該術(shù)式的療效。

綜上所述，微型鎖定接骨板組合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折對患者的手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后跟骨恢復(fù)情況良好，其機制可能與HIF-12、VEGF水平增高，術(shù)后骨折端血管折生有關(guān)。