徐玉潔　董世陽

【摘 要】椎管內(nèi)麻醉技術(shù)是臨床麻醉工作中常用的麻醉方法，也是椎管內(nèi)麻醉是住院醫(yī)師規(guī)范化必須掌握的操作技能之一。由于椎管內(nèi)麻醉技術(shù)一直在盲視下進(jìn)行操作，是麻醉教學(xué)工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來超聲成像逐步顯示出其具有輔助硬膜外間隙定位的能力。結(jié)合實(shí)際臨床工作，我們介紹超聲定位在椎管內(nèi)麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)中的應(yīng)用。同時(shí)，總結(jié)了此法在教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)，提高了規(guī)培醫(yī)師椎管內(nèi)麻醉的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】超聲;椎管內(nèi)麻醉;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);教學(xué)

中圖分類號(hào)： R614 ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）28-0226-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.28.103

【Abstract】Spinal anesthesia is a common anesthesia method in clinical anesthesia work， and it is also one of the operational skills that residents must master in standardization.Because spinal anesthesia technology has been operated blindly，it is the focus and difficulty of anesthesia teaching.In recent years，ultrasound imaging has gradually demonstrated its ability to assist in the location of epidural space.Combined with the actual clinical work，we introduce the application of ultrasound localization in the standardized teaching of resident anesthesiologists in spinal anesthesia.At the same time， the advantages of this method in teaching are summarized，which improves the success rate of spinal anesthesia and reduces the occurrence of complications.

【Key words】Ultrasound;Spinal anesthesia;Residents;Standardized training;Teaching

椎管內(nèi)麻醉技術(shù)是臨床麻醉工作中一項(xiàng)基本的操作技術(shù)，傳統(tǒng)操作是觸摸盲穿法，操作者根據(jù)手感及臨床經(jīng)驗(yàn)定位患者脊柱椎間隙，然后進(jìn)行穿刺，并通過間接的證據(jù)或者主觀的感覺來判斷椎管內(nèi)穿刺或置管是否到位，對(duì)麻醉科的規(guī)培醫(yī)師而言非常難掌握。隨著超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用，通過超聲探頭可準(zhǔn)確定位椎間隙并觀察到硬膜外間隙到皮膚的距離[1]，大提高了椎管內(nèi)麻醉的成功率[2]。

1 超聲定位在椎管內(nèi)麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)的步驟

1.1 講解椎管的解剖結(jié)構(gòu)

人體各椎骨通過韌帶、筋膜、肌肉包繞連結(jié)形成椎管結(jié)構(gòu)，椎管內(nèi)含有脊髓、脊髓包膜、腦脊液、脂肪、血管、神經(jīng)、淋巴管等。椎管內(nèi)麻醉操作時(shí)，正中入路穿刺路線要經(jīng)過皮膚、皮下脂肪、淺筋膜、深筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，穿破黃韌帶后進(jìn)入硬膜外腔，此時(shí)若繼續(xù)進(jìn)針，穿破硬脊膜進(jìn)入硬膜下腔，繼續(xù)進(jìn)針穿破蛛網(wǎng)膜即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

1.2 講解超聲定位椎管內(nèi)麻醉的準(zhǔn)備事項(xiàng)

準(zhǔn)備好穿刺需要的椎管內(nèi)穿刺包及2%利多卡因注射液、生理鹽水，消毒用碘伏液。檢查超聲儀器探頭正常，準(zhǔn)備無菌保護(hù)套、醫(yī)用超聲耦合劑凝膠。所有患者要排除椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，簽署知情同意書。

1.3 講解超聲引導(dǎo)技術(shù)，區(qū)分超聲圖像內(nèi)各個(gè)結(jié)構(gòu)

使用Sonosite Edge超聲HFL38x/13-6MHz線陣探頭（美國Sonosite公司）。此探頭能夠完全顯示從皮膚至椎管內(nèi)各層的解剖結(jié)構(gòu)，讓規(guī)培醫(yī)師區(qū)分各結(jié)構(gòu)在成像時(shí)不同的超聲回聲強(qiáng)度。講解在超聲下所有層次結(jié)構(gòu)的圖像有所區(qū)別：超聲波不能穿過骨質(zhì)，因此超聲圖像上骨質(zhì)呈現(xiàn)高亮影且后方無回聲;超聲圖像上韌帶也是高亮影，但是不能完全阻擋超聲波的傳遞，因此深部的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)低回聲影;某些患者的硬脊膜能顯影，但并不是所有患者的硬脊膜都能在超聲圖像上觀察到。脊髓和腦脊液不能很好的反射超聲波，因此可以通過其在圖像上的缺失（無回聲）來判斷其位置;軟組織和肌肉這些結(jié)構(gòu)在超聲圖像也能夠從脊柱的背部辨別。

1.4 觀看學(xué)習(xí)超聲定位椎管內(nèi)麻醉的過程

患者入室后，常規(guī)麻醉監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，面罩吸氧，擺好穿刺體位。首先，根據(jù)傳統(tǒng)盲探定位的訪視，定位穿刺點(diǎn)，然后根據(jù)12肋的位置判斷出T12 棘突的位置。放置探頭平行與脊柱長(zhǎng)軸，即為脊柱正中矢狀面，此超聲圖像上觀察到棘突的成像，在脊柱的長(zhǎng)軸上來回滑動(dòng)標(biāo)注各個(gè)棘突，從而確定穿刺間隙的位置。然后調(diào)整探頭在到脊柱長(zhǎng)軸旁開1-2cm，即為旁正中長(zhǎng)軸掃描，觀察椎體關(guān)節(jié)突形成的“鋸齒狀”連續(xù)骨影結(jié)構(gòu)。然后將超聲探頭向中線內(nèi)側(cè)成角，進(jìn)行旁正中長(zhǎng)軸斜掃描，超聲束落到椎板上形成一個(gè)如虛線的骨影。在相鄰骨影的深部可見另一水平的高回聲線，是超聲束通過椎體間隙，穿過黃韌帶、硬脊膜、脊髓投射到椎體后面形成的，這部分反射回聲被稱為前復(fù)合體。此時(shí)，提醒規(guī)培醫(yī)師注意，前復(fù)合體并非麻醉穿刺時(shí)的穿刺目標(biāo)，只是一個(gè)重要的圖像識(shí)別標(biāo)識(shí)。

調(diào)整探頭垂直脊柱長(zhǎng)軸，利用棘突間正中短軸進(jìn)行掃描，使超聲束通過棘突間隙和椎板間隙進(jìn)人椎管，可將探頭向頭端或者尾端稍作傾斜，以獲得理想的橫向水平間隙位的超聲圖像，得到一個(gè)較為清晰的“蝙蝠癥”圖像。如果在關(guān)節(jié)突或者橫突水平之間有一條虛擬的線，那么這個(gè)線的位置大約就是黃韌帶的位置，應(yīng)用超聲儀器上的標(biāo)尺就能夠測(cè)量其距離皮膚的深度，從而估算穿刺針的進(jìn)針深度。超聲探頭的在長(zhǎng)軸與短軸的掃描可以在探頭中心做平行探頭標(biāo)記線，這兩條線交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。做好標(biāo)記點(diǎn)之后，根據(jù)超聲圖像測(cè)量所得到的深度，進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪單、穿刺。超聲定位過程時(shí)此教學(xué)的重點(diǎn)，之后的穿刺過程中帶教老師要詳細(xì)講解穿刺步驟，詳細(xì)解答問題。

1.5 超聲定位的椎管麻醉的操作練習(xí)

在觀看3-5此教學(xué)操作之后，規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行操作練習(xí)，帶教老師在旁指導(dǎo)。操作過程中帶教老師不可離開，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行操作，在定位的過程中，探頭角度調(diào)整，及其超聲圖像中的結(jié)構(gòu)識(shí)別時(shí)重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容。

2 超聲定位在椎管內(nèi)麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)

2.1 減輕規(guī)培醫(yī)師的心理壓力

對(duì)于剛開始接觸椎管內(nèi)麻醉的規(guī)培醫(yī)師，他們其對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)和整個(gè)穿刺路徑的組織結(jié)構(gòu)掌握不充分，在椎管內(nèi)穿刺過程中可能會(huì)存在過多顧慮，影響椎管內(nèi)穿刺的順利進(jìn)行。在實(shí)施麻醉前，通過超聲定位穿刺點(diǎn)了解每一層結(jié)構(gòu)的超聲圖像，提前測(cè)量皮膚至硬膜外腔的距離，指導(dǎo)初學(xué)者注意進(jìn)針深度，防止穿破后硬脊膜，也避免穿刺失敗時(shí)反復(fù)多次穿刺給初學(xué)者帶來心理壓力[3]。

2.2 提高了麻醉教學(xué)的效率

超聲顯像技術(shù)在椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)之一是直觀顯示椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)[4]，在教學(xué)過程中，師生之間互動(dòng)更為快速便捷，規(guī)培醫(yī)師可以實(shí)時(shí)進(jìn)行提問學(xué)習(xí)，在帶教老師的指導(dǎo)下，能更加快速的掌握椎管內(nèi)麻醉的穿刺要領(lǐng)。而且可以協(xié)助我們分析椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗的原因，如何定位和選擇穿刺路線才能提高硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉穿刺成功率，并在后期可以根據(jù)保存的超聲圖象進(jìn)行深化學(xué)習(xí)。同時(shí)特別是在一些肥胖患者為預(yù)測(cè)椎管內(nèi)穿刺是否存在困難提供依據(jù)[5]，這將有助于臨床醫(yī)師做出更好的臨床決策從而減少患者不必要的損傷。

總之，超聲定位在椎管內(nèi)麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)中大大地改善了規(guī)培醫(yī)師椎管內(nèi)麻醉的教學(xué)質(zhì)量，為麻醉醫(yī)學(xué)提供新的教學(xué)模式，也充分發(fā)揮學(xué)員的積極性與主動(dòng)性，減輕了患者的痛苦。規(guī)培醫(yī)師在超聲技術(shù)的幫助下可更快地理解和掌握椎管內(nèi)麻醉這項(xiàng)專業(yè)技術(shù)，為以后的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

【參考文獻(xiàn)】

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[2]鞏紅巖，鄭芳，左智超.可視化技術(shù)結(jié)合病案教學(xué)在早期接觸臨床的麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32（4）：381-382.

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