胡蘅芬，蔣娜，李瑤，秦春香，唐四元

(1.湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 衡陽 421005；2.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙，410013；3.中南大學(xué) 湘雅三醫(yī)院產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙，410013)

自2016年1月國家正式施行全面開放二孩生育政策起，人民的生育需求得到釋放，二孩的生育率明顯上升，并預(yù)計(jì)在2028年我國人口會(huì)達(dá)到峰值[1]。產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)后常見心理問題，不僅直接損害產(chǎn)婦的身心健康，對(duì)嬰幼兒智力、情緒及個(gè)性發(fā)育也會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的消極影響[2]。因此，本研究旨在了解當(dāng)前的政策背景下二孩產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁現(xiàn)狀，分析其影響因素，以期改善該人群的心理健康狀況，逐步完善我國的婦幼保健事業(yè)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2017年10月～2018年4月湖南省湘雅附三醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)檢查的二孩產(chǎn)婦206例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：二孩妊娠且分娩日期在1年內(nèi)；足月妊娠且正常分娩；自愿參加本研究并簽署知情同意書；意識(shí)清楚，表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史、人格障礙、智力障礙者；精神類藥物使用者、酒精濫用史者；正在接受心理治療或參加心理干預(yù)項(xiàng)目者。年齡22～45歲，平均(29.91±4.41)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)17.26～31.63 kg/m2，平均(24.25±3.08) kg/m2。本研究已獲得患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

(1)一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)編制，包括年齡、身高、體質(zhì)量、居住地、文化程度、家庭人均月收入(元)、職業(yè)、懷孕次數(shù)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)、是否有不良妊娠史、是否規(guī)范產(chǎn)檢、是否有妊娠合并癥、嬰兒性別、嬰兒體質(zhì)量、嬰兒健康狀況等。(2)社會(huì)支持評(píng)定量表(social support revalued scale，SSRS)：該量表由肖水源編制，用于評(píng)定被測(cè)試者在社會(huì)生活中所獲得的的支持情況[3]。該量表包括3個(gè)維度(10個(gè)條目)，即客觀支持(條目2、6、7)、主觀支持(條目1、3、4、5)和對(duì)社會(huì)支持的利用度(條目8、9、10)。10個(gè)條目得分之和為總分，得分范圍為12～66分，得分越高說明社會(huì)支持程度越好?？偭勘鞢ronbach’sα信度系數(shù)為0.92，各條目Cronbach’sα信度系數(shù)范圍在0.89～0.94。(3)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale，EPDS)：該量表是國內(nèi)外運(yùn)用較多的產(chǎn)后抑郁篩查量表之一，共10個(gè)條目，分別涉及心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷等。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為4級(jí)評(píng)分(0～3分)，10個(gè)條目得分之和為總分，得分范圍為0～30分。1998年，LEE等[4]編譯成中文版的EPDS量表，以EPDS分值 9/10為界值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，靈敏度為82%、特異度為86%、陽性預(yù)測(cè)值為44%、陰性預(yù)測(cè)值為97%，明顯優(yōu)于以12/13為界值。因此本研究以9/10為界，EPDS評(píng)分≥10分診斷為產(chǎn)后抑郁。(4)特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷(traitcopingstyle questionnaire，TCSQ)：該量表是自評(píng)量表，包括積極應(yīng)對(duì)(PC)與消極應(yīng)對(duì)(NC)兩個(gè)維度，各含10個(gè)條目[5]。用于反映被試者面對(duì)困難挫折時(shí)的積極與消極的態(tài)度和行為特征。PC和NC的Cronbach’sα信度系數(shù)分別是0.70與0.69，重測(cè)相關(guān)系數(shù)分別為0.65和0.75。(5)妊娠壓力量表(pregnancy stress rating scale,PSRS)：潘穎麗等[6]翻譯調(diào)試過的PSRS。 包含“為認(rèn)同父母角色而引發(fā)的壓力感因子”、“為確保母子健康和安全而引發(fā)的壓力感因子”、“為身體外形和身體活動(dòng)的改變而引發(fā)的壓力感因子”和其它因素，共4個(gè)影響因子共30個(gè)條目，采用0～3級(jí)計(jì)分。其Cronbach’sα信度系數(shù)為0.84，在國內(nèi)已獲得良好的應(yīng)用。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究問卷采用數(shù)字標(biāo)號(hào)的無記名方法，問卷上注明填寫問卷的原則及所收集到資料的用處和對(duì)資料的保密性。在問卷發(fā)放前，對(duì)研究者進(jìn)行統(tǒng)一的指導(dǎo)語及條目詳解的培訓(xùn)。問卷發(fā)放時(shí)，由固定的研究者逐一發(fā)送至每位被調(diào)查者處，講解研究的目的與意義，指導(dǎo)問卷的填寫。不能獨(dú)立完成者，在調(diào)查者幫助下完成問卷，并當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問卷230份，剔除未完成、質(zhì)量低問卷，有效回收206份，有效回收率為89.57%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁得分情況

206例二孩產(chǎn)婦愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表總分3～17分，平均(8.21±2.64)分，其中≥10分產(chǎn)后抑郁62例，檢出率為30.10%。

2.2 影響二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的單因素分析

將與二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁可能相關(guān)的年齡、文化程度、居住地、醫(yī)療支付方式、宗教信仰、職業(yè)狀況等因素進(jìn)行單因素分析。方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，居住地、懷孕次數(shù)、胎數(shù)的EPDS評(píng)分方差不齊(P<0.05)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析，其余均采用t檢驗(yàn)或單因素分析。結(jié)果顯示，不同居住地(t=-4.355，P<0.001)、醫(yī)療支付方式(F=6.240，P=0.002)、家庭人均月收入(F=3.399，P=0.019)、懷孕次數(shù)(H=7.138，P=0.028)、胎數(shù)(t=-2.389，P=0.018)、產(chǎn)科并發(fā)癥(F=4.215，P=0.041)、嬰兒健康(F=17.357，P<0.001)、嬰兒性別(F=4.031，P=0.019)、規(guī)范產(chǎn)檢(F=18.484，P<0.001)、不良孕產(chǎn)史(F=26.164，P<0.001)、分娩時(shí)間(F=4.079，P=0.036)的二孩產(chǎn)婦，其產(chǎn)后抑郁得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余研究因素如文化程度、職業(yè)狀況、宗教信仰等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的單因素分析Table 1 Univariate analysis of postpartum depression in second birth parturient

續(xù)表指標(biāo)項(xiàng)目例數(shù)百分比/%愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表得分(分, x±s)F/t/H P喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)13967.58.07±2.72人工喂養(yǎng)199.28.42±3.13混合喂養(yǎng)4823.38.54±2.18F=0.6270.535規(guī)范產(chǎn)檢否188.710.67±3.27是18891.37.98±2.46F=18.484<0.001不良孕產(chǎn)史無14972.37.66±2.36有5727.79.65±2.82F=26.164<0.001分娩時(shí)間<3個(gè)月9445.613.87±1.433～6個(gè)月6732.59.43±3.75>6個(gè)月4521.89.17±4.65F=4.0790.036

2.3 二孩產(chǎn)婦社會(huì)支持、特質(zhì)應(yīng)對(duì)、妊娠壓力與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性分析

二孩產(chǎn)婦的社會(huì)支持情況、特質(zhì)應(yīng)對(duì)狀況、妊娠壓力狀況與EPDS評(píng)分的相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。其中，社會(huì)支持的總分與各維度、特質(zhì)應(yīng)對(duì)問卷的積極應(yīng)對(duì)維度與EPDS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。特質(zhì)應(yīng)對(duì)問卷的消極應(yīng)對(duì)維度與妊娠壓力量表的各維度均與EPDS評(píng)分呈正相關(guān)。

表2 二孩產(chǎn)婦社會(huì)支持、特質(zhì)應(yīng)對(duì)、妊娠壓力與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)分析Table 2 The correlation analysis of social support，trait coping，pregnancy stress and postpartum depression in second birth parturient

2.4 影響二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的多因素分析

以EPDS量表總分為因變量，以居住地、醫(yī)療支付方式、家庭人均月收入等單因素分析中有意義的因素，與相關(guān)分析中有意義的維度，共20個(gè)因素為自變量，納入多元線性回歸方程。其中醫(yī)療支付方式、嬰兒性別作為啞變量，以強(qiáng)迫引入法進(jìn)行變量篩選，其余變量采用逐步回歸法(α入=0.05，α出=0.10)進(jìn)行變量篩選(詳見表3、4)。結(jié)果顯示，醫(yī)療支付方式、嬰兒性別、居住地、胎數(shù)、規(guī)范產(chǎn)檢、不良妊娠史、分娩時(shí)間、客觀支持總分、主觀支持總分、消極應(yīng)對(duì)與“為確保母子健康和安全而引發(fā)的壓力感”因子，共11個(gè)因素，能夠解釋二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁狀況的53.47%(F=10.771，P<0.001)的差異，詳見表5。

表3 二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響因素啞變量和賦值說明Table 3 Dummy variables and assignment descriptions of influencing factors frompostpartum depression in second birth parturient

表4 二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響因素和賦值說明Table 4 Influencing factors and assignment descripitions of postpartum depression in second birth parturient

表5 二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁影響因素的多元逐步回歸分析Table 5 Multivariate stepwise regression analysis of influencing factors frompostpartum depression in second birth parturient

注：R2=0.564，調(diào)整后R2=0.535

3 討論

3.1 二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁處于較高水平

2015年10月中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議中提出了“全面二孩”政策[7]，二孩產(chǎn)婦及該群體的心理健康狀況不斷引起研究者的重視。本研究中，二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率30.10%，與谷申森等[8]在相同人群的研究中得出的結(jié)果(34.71%)相似，均高于“全面二孩”政策出臺(tái)前我國孕產(chǎn)婦中產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率14.7%(13.1%～16.3%)[9]及國際上報(bào)道的13%的發(fā)生率[10]，顯示我國二孩產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率較高，需引起重視。本研究中二孩產(chǎn)婦多為中青年女性，在家庭與事業(yè)發(fā)展上均承擔(dān)著重要的任務(wù)，本次妊娠不僅使其家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，面臨更嚴(yán)峻的養(yǎng)育子女的負(fù)擔(dān)，也會(huì)承擔(dān)一些來自事業(yè)發(fā)展方面的壓力，從而加劇其精神負(fù)擔(dān)，誘發(fā)產(chǎn)后抑郁。

3.2 二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響因素分析

3.2.1 就醫(yī)相關(guān)因素

在本研究中，與二孩產(chǎn)婦就醫(yī)相關(guān)的因素中，醫(yī)療支付方式與居住地進(jìn)入多元回歸方程。其中，醫(yī)療支付方式為自費(fèi)進(jìn)入多元回歸方程，其原因可能為自費(fèi)的產(chǎn)婦家庭面臨的經(jīng)濟(jì)壓力較重，因此對(duì)產(chǎn)婦的心理健康造成了一定的影響，這與國內(nèi)相似研究的結(jié)果一致[11-12]。在本研究中，二孩產(chǎn)婦的居住地與產(chǎn)后抑郁狀況相關(guān)，居住地為農(nóng)村的產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁狀況高于城市產(chǎn)婦，與此前國內(nèi)研究結(jié)果一致[13-15]。原因可能為農(nóng)村生活水平、居住條件與醫(yī)療水平相對(duì)城市較差，不能較好地滿足產(chǎn)婦的生理需求與疾病診治需求，居住地為農(nóng)村的二孩產(chǎn)婦面臨的撫養(yǎng)子女的經(jīng)濟(jì)壓力較重，承擔(dān)著一定的精神壓力。這提示醫(yī)療衛(wèi)生管理者需不斷努力完善我國的醫(yī)療保障制度，對(duì)積極響應(yīng)國家政策的二孩產(chǎn)婦就醫(yī)提供便利與幫助，最大程度的滿足其就醫(yī)需求與報(bào)銷保障，從而減輕其就醫(yī)支付壓力。對(duì)居住地為農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)較差的二孩產(chǎn)婦，應(yīng)制定相應(yīng)的補(bǔ)助政策，幫助改善居住環(huán)境，促進(jìn)身心健康。

3.2.2 妊娠相關(guān)因素

本研究中，胎數(shù)、是否規(guī)范產(chǎn)檢、是否有不良妊娠史與分娩時(shí)間進(jìn)入多元回歸方程。其中，多胎妊娠、未進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢、曾有不良妊娠史、分娩時(shí)間小于3個(gè)月是二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素。其原因可能為多胎妊娠或曾有不良妊娠史的產(chǎn)婦從妊娠開始即對(duì)本次妊娠極為重視，其嬰兒出生后所帶來的撫育壓力與對(duì)嬰兒身體健康的擔(dān)憂會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的心理健康造成極大的影響，心理壓力超出其承受能力則可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。此外，嬰兒性別為一男一女及規(guī)范產(chǎn)檢與產(chǎn)后抑郁呈負(fù)相關(guān)，是其保護(hù)因素。在中國傳統(tǒng)文化中，龍鳳胎寓意兒女雙全，是吉祥如意的象征，產(chǎn)婦會(huì)因此獲得更多的關(guān)注與支持，可能會(huì)對(duì)其心理健康起到一定的保護(hù)作用，從而產(chǎn)后抑郁的程度相對(duì)較低。而對(duì)于進(jìn)行了規(guī)范產(chǎn)檢的二孩產(chǎn)婦由于其在整個(gè)孕期完成了規(guī)范的產(chǎn)檢，因此其對(duì)于嬰兒的身體健康更有信心，在面對(duì)嬰兒突發(fā)的健康問題時(shí)能更理性應(yīng)對(duì)；而未做到規(guī)范產(chǎn)檢的二孩產(chǎn)婦，在面臨類似的問題時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生自我懷疑，認(rèn)為是一些產(chǎn)檢相關(guān)因素影響了嬰兒健康，從而過度自責(zé)，產(chǎn)生抑郁情緒。對(duì)于分娩時(shí)間小于3個(gè)月的二孩產(chǎn)婦而言，其面臨自身角色的轉(zhuǎn)變、產(chǎn)后身體恢復(fù)、撫養(yǎng)嬰兒、家庭關(guān)系轉(zhuǎn)換等多重困境，因此發(fā)生產(chǎn)后抑郁的可能性更高。

3.2.3 社會(huì)支持

在SSRS中，主觀支持是指?jìng)€(gè)體感受、體驗(yàn)到的支持與幫助，客觀支持是指實(shí)際存在的、個(gè)體真正獲得的援助[3]。既往研究顯示，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)性與其所獲得的社會(huì)支持之間呈負(fù)相關(guān)，社會(huì)支持能夠?qū)?chuàng)傷后應(yīng)激障礙起到保護(hù)的作用[14，16]。本研究中，SSRS中的主觀支持與客觀支持維度進(jìn)入多元線性回歸方程，再次證實(shí)了社會(huì)支持是影響二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的重要因素。在本研究的相關(guān)分析中，社會(huì)支持各維度均與EPDS量表總分呈反比，表明二孩產(chǎn)婦對(duì)于來自家庭、朋友及其他途徑獲得的社會(huì)支持越滿意，在分娩之后越能夠在精神方面控制住不良情緒，其產(chǎn)后抑郁的水平越低。對(duì)于二孩產(chǎn)婦而言，家人的關(guān)心呵護(hù)、朋友的問候和幫助、工作伙伴的理解與支持都是重要的社會(huì)支持的來源，鼓勵(lì)、幫助二孩產(chǎn)婦更好的與親朋好友等進(jìn)行情感溝通，不僅可以幫助她們通過傾訴舒解心結(jié)，而且可以充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)其提供更加全面的關(guān)心與照顧。

3.2.4 應(yīng)對(duì)方式

在本研究中，積極應(yīng)對(duì)方式與二孩產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁呈負(fù)相關(guān)，消極應(yīng)對(duì)方式與產(chǎn)后抑郁呈正相關(guān)。進(jìn)一步多元回歸結(jié)果顯示，消極應(yīng)對(duì)方式是產(chǎn)后抑郁程度的影響因素。這表明消極應(yīng)對(duì)程度更高的二孩產(chǎn)婦，發(fā)生產(chǎn)后抑郁的可能性越高，這也與國內(nèi)既往研究結(jié)果一致[17]。這可能與具有較高消極應(yīng)對(duì)傾向的產(chǎn)婦，在面對(duì)育兒的困難與日常繁雜的家務(wù)勞動(dòng)時(shí)，心理承受能力與應(yīng)對(duì)問題的能力較差，傾向于消極面對(duì)困難，不能夠理智的控制自身情緒有關(guān)。

3.2.5 妊娠壓力

本研究結(jié)果顯示，妊娠壓力量表的各維度均與產(chǎn)后抑郁呈正相關(guān)，即本次二孩妊娠產(chǎn)婦承受的各方面壓力越大，其產(chǎn)后抑郁的程度越嚴(yán)重。其中，為確保母子健康和安全而引發(fā)的壓力感因子進(jìn)入多元回歸方程，進(jìn)一步證實(shí)二孩產(chǎn)婦關(guān)于母子健康與安全所產(chǎn)生的擔(dān)憂與壓力會(huì)影響其心理健康，從而誘發(fā)產(chǎn)后抑郁。既往研究結(jié)果也證實(shí)了此觀點(diǎn)[11，16]。因此，對(duì)于二孩產(chǎn)婦而言，醫(yī)護(hù)人員作為住院期間產(chǎn)婦及嬰兒的主要照護(hù)者，應(yīng)在日常治療護(hù)理的工作之外為其施以力所能及的醫(yī)護(hù)知識(shí)等方面的幫助。除此之外，醫(yī)院科室營(yíng)造出溫馨的科室氛圍，開展互動(dòng)課程增進(jìn)互相溝通，為產(chǎn)婦提供全面的育兒知識(shí)傳授工作，對(duì)于增進(jìn)產(chǎn)婦的安全感和阻止其產(chǎn)后抑郁的發(fā)生也十分重要。

本研究結(jié)果顯示，二孩產(chǎn)婦面臨較為嚴(yán)重的產(chǎn)后抑郁的問題，其心理健康需要引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。本研究中，二孩產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁與自身因素、家庭因素、社會(huì)因素之間都存在密切聯(lián)系。要確保二孩產(chǎn)婦的心理健康，首先對(duì)于政策制定者和社會(huì)管理者而言，應(yīng)當(dāng)切實(shí)的為符合國家政策的二孩產(chǎn)婦在就醫(yī)、育兒及其自身權(quán)益保護(hù)方面做更多的優(yōu)化與政策傾斜，從本質(zhì)上減少二孩產(chǎn)婦及其家庭面臨的經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)于二孩家庭而言，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化角色任務(wù)分配，鼓勵(lì)其他家庭成員幫助產(chǎn)婦共同承擔(dān)育兒工作，鼓勵(lì)家庭成員對(duì)于產(chǎn)婦心理健康加以關(guān)注與重視。對(duì)于產(chǎn)婦而言，要學(xué)會(huì)自我調(diào)整與平衡心態(tài)，必要時(shí)懂得尋求他人與社會(huì)幫助。