林潔 曾繁林 朱宏泉

[摘要]目的 觀察瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在重型顱腦損傷術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年1～12月我院收治的69例重癥顱腦損傷患者作為研究對象，采用簡單隨機(jī)化法將其分為A組（36例）與B組（33例）。A組應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚，B組應(yīng)用芬太尼聯(lián)合丙泊酚。比較兩組患者用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h的生命體征以及兩組患者用藥前、用藥后1 d、用藥后3 d的疼痛與躁動(dòng)情況。結(jié)果 兩組患者用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;用藥后1 h，兩組患者的MAP低于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的MAP低于用藥前、用藥后1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后1 h，兩組患者的HR慢于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的HR慢于用藥前、用藥后1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后1 h，兩組患者的SpO2、體溫均高于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的SpO2、體溫均高于用藥前、用藥后1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥前，兩組患者的疼痛數(shù)字量表（NRS）、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分量表（SAS）評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;用藥后1、3 d，A組患者的NRS、SAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后1 d，兩組患者的NRS、SAS評(píng)分低于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后3 d，兩組患者的NRS、SAS評(píng)分低于用藥前、用藥后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重型顱腦損傷術(shù)后應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，在改善患者生命體征上與芬太尼聯(lián)合丙泊酚效果相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞]丙泊酚;瑞芬太尼;重型顱腦損傷;鎮(zhèn)靜;鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（b）-0117-04

[Abstract] Objective To observe the effect of Remifentanil combined with Propofol on severe craniocerebral injury. Methods A total of 69 patients with severe craniocerebral injury from January to December 2018 in our hospital were selected as subjects. They were divided into group A （36 cases） and group B （33 cases） by simple randomization method. Remifentanil combined with Propofol was used in group A and Remifentanil combined with Propofol in group B. The vital signs of the two groups before treatment， 1 and 2 hours after administration， the pain and agitation of the two groups before and after treatment， 1 and 3 days after administration were compared. Results There were no significant differences in mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， pulse oximetry （SpO2） and body temperature between the two groups before treatment， 1 and 2 hours after administration （P>0.05）. At 1 hour after administration， the MAP of patients in the two groups was lower than that before administration， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 2 hours after administration， the MAP of patients in the two groups was lower than that before and 1 hour after administration， and the difference was statistically significant （P<0.05）. HR of patients in the two groups at 1 hour after administration was slower than before administration， and the difference was statistically significant （P<0.05）. HR of patients in the two groups at 2 hours after administration was slower than that before and after medication at 1 hour after medication， with statistically significant difference （P<0.05）. At 1 hour after administration， SpO2 and body temperature of patients in the two groups were higher than those before administration， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At 2 hours after administration， the SpO2 and body temperature of patients in the two groups were higher than those before and 1 hour after administration， with statistically significant differences （P<0.05）. Before medication， there was no statistically significant difference in the pain number scale （NRS）， Riker sedation and agitation score scale （SAS） scores between the two groups （P>0.05）. On the first and third day after medication， NRS and SAS scores of patients in group A were lower than those in group B， with statistically significant differences （P<0.05）. The NRS and SAS scores of the patients in the two groups were lower than those before the medication on the first day after the medication， and the differences were statistically significant （P<0.05）. On the third day after medication， the NRS and SAS scores of patients in the two groups were lower than those before and after medication， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Remifentanil combined with Propofol can enhance the sedative and analgesic effects after severe craniocerebral injury. It is equivalent to the effect of Remifentanil combined with Propofol in improving the vital signs of patients.

[Key words] Propofol; Remifentanil; Severe craniocerebral injury; Sedation; Analgesia

顱腦損傷為頭部遭遇外力損傷所致，可合并其他外傷，格拉斯哥昏迷（glasgow coma score，GCS）評(píng)分≤8分為重型顱腦損傷，患者癥狀通常為惡心嘔吐，伴意識(shí)障礙，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝，甚至威脅生命[1-2]。當(dāng)前臨床急救中通常需要手術(shù)治療，常見的術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后疼痛、躁動(dòng)，將增加氧耗與能量代謝，影響預(yù)后[3]。采取有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方式減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)腦組織是臨床上的重點(diǎn)研究問題[4]。相關(guān)研究指出[5]，丙泊酚、瑞芬太尼是術(shù)后常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，臨床上關(guān)于兩者聯(lián)用效果的研究也較多，但觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，在對生命體征等的影響以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果上存在一定分歧。因此，本研究觀察瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在重型顱腦損傷術(shù)后的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～12月我院收治的69例重癥顱腦損傷患者作為研究對象，采用簡單隨機(jī)化方式將其分為A組（36例）與B組（33例）。A組中，男22例，女14例;年齡22～67歲，平均（45.1±5.7）歲;昏迷至手術(shù)時(shí)間68～215 min，平均（142.8±20.7）min。B組中，男20例，女13例;年齡21～68歲，平均（45.7±5.6）歲;昏迷至手術(shù)時(shí)間65～213 min，平均（143.7±20.8）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重型顱腦損傷救治規(guī)范》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者;②經(jīng)顱腦CT證實(shí)，GCS[7]≤8分的患者;③符合手術(shù)與麻醉指征，且手術(shù)效果達(dá)到預(yù)期的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神類藥物依賴史者;②伴高血壓危象、哮喘、重癥肌無力、主要器官功能障礙者;③術(shù)后死亡患者。

1.3方法

兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)處理：控制顱內(nèi)壓、改善腦代謝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

A組推注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國藥準(zhǔn)字H20030197）0.5 μg/kg，>1 min推注，首次負(fù)荷劑量后微量泵入瑞芬太尼0.02～0.15 μg/（kg·min）;丙泊酚注射液（江蘇恩華有限公司;國藥準(zhǔn)字H20123138）5 μg/（kg·min）緩慢推注，首次負(fù)荷劑量后微量泵入丙泊酚1.0～4.0 mg/（kg·h）。

B組推注注射用鹽酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國藥準(zhǔn)字H42022076）0.35 μg/kg，緩慢推注，首次負(fù)荷劑量后微量泵入芬太尼0.7～10 μg/（kg·h）;丙泊酚注射液用法與用量同A組。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h生命體征。經(jīng)生命體征監(jiān)測儀（飛利浦）監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫。

觀察兩組患者用藥前、用藥后1 d、用藥后3 d的疼痛與躁動(dòng)情況?；谔弁磾?shù)字量表（NRS）[8]評(píng)價(jià)疼痛情況，分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛越嚴(yán)重;基于Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分量表（SAS）[9]評(píng)價(jià)躁動(dòng)情況，分?jǐn)?shù)為1～7分，3～4分視為鎮(zhèn)靜滿意。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h生命體征的比較

兩組患者用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h的MAP、HR、SpO2、體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;用藥后1 h，兩組患者的MAP均低于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的MAP均低于用藥前、用藥后1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后1 h，兩組患者的HR均慢于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的HR均慢于用藥前、用藥后1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后1 h，兩組患者的SpO2、體溫均高于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的SpO2、體溫均高于用藥前、用藥后1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者用藥前、用藥后1 d、用藥后3 d NRS與SAS評(píng)分的比較

用藥前，兩組患者的NRS、SAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;用藥后1 d、用藥后3 d，A組患者的NRS、SAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后1 d，兩組患者的NRS、SAS評(píng)分低于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后3 d，兩組患者的NRS、SAS評(píng)分低于用藥前、用藥后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

重型顱腦損傷患者，在手術(shù)治療的同時(shí)需采取控制顱內(nèi)壓、改善腦代謝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)處理方式[10]。但患者術(shù)后伴有劇烈疼痛以及躁動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓升高、HR加快等不良事件，改善疼痛、躁動(dòng)是保障手術(shù)效果與患者生命安全的關(guān)鍵[11-12]。當(dāng)前臨床上術(shù)后疼痛、躁動(dòng)處理中通常使用藥物。芬太尼聯(lián)合丙泊酚在術(shù)后鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛中有著廣泛的應(yīng)用，但芬太尼藥效慢，作用時(shí)間長，故需探討更為理想的用藥方案。

本研究中，兩組患者用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h的MAP、HR、SpO2、體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)用芬太尼在維持患者生命體征的穩(wěn)定性上效果相當(dāng)。丙泊酚為常見鎮(zhèn)痛類藥物，在重癥顱腦損傷術(shù)后應(yīng)用具有顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，作用機(jī)制為：和氧自由基反應(yīng)，生成活性較低的自由基，阻斷高活性自由基導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化物級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)揮腦細(xì)胞保護(hù)作用。另外，該藥物半衰期短、藥效快，可迅速、均勻地分布到機(jī)體中，迅速降低血藥濃度，在肝臟中的代謝后經(jīng)腎臟排出，患者在停止用藥后可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒[13-15]。瑞芬太尼為常見的阿片類受體藥物，實(shí)質(zhì)上為μ阿片受體激動(dòng)劑，對交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)具有抑制作用，改善應(yīng)激導(dǎo)致的生命體征波動(dòng)[16-17]。另外，瑞芬太尼分子結(jié)構(gòu)中含酯鍵，在血漿與組織中非特異性酯酶的作用下可迅速水解，與芬太尼相比，鎮(zhèn)痛作用略強(qiáng)，且代謝速度快，1 min內(nèi)即能獲取血-腦平衡，可持續(xù)輸注而不會(huì)在機(jī)體中蓄積[18-19]。本研究的創(chuàng)新之處在于加強(qiáng)了對體溫的監(jiān)測，低溫是麻醉期間高發(fā)并發(fā)癥，將抑制心臟活動(dòng)，降低血壓，減少氧氣消耗量，延長藥物半衰期，削弱免疫功能，了解患者體溫變化情況可評(píng)估麻醉藥物對機(jī)體的影響與以及免疫功能，進(jìn)而采取針對性應(yīng)對措施。

另外，A組患者用藥后1 d、用藥后3 d的NRS、SAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可改善鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。陳娜娜[20]研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可促進(jìn)無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的增強(qiáng)，與本次研究結(jié)果具有部分一致性，共同表明該用藥方式可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。相較于芬太尼聯(lián)合丙泊酚，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可發(fā)揮更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。當(dāng)然，本研究仍存在一些不足，例如選取樣本數(shù)量過少，在外界條件的限制下未對患者血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行研究，在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，拓寬研究范圍，提高研究的可信度與全面性。

綜上所述，重型顱腦損傷術(shù)后應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，在改善患者生命體征上與芬太尼聯(lián)合丙泊酚效果相當(dāng)。

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（收稿日期：2019-03-18? 本文編輯：孟慶卿）