李翠平 楊彩虹 陳劍梅

[摘要]目的 探討羊水指數(shù)（AFI）、分娩時機及孕齡對未足月胎膜早破（PPROM）產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。方法 選取2016年1月～2017年12月我院收治的148例PPROM孕婦的臨床資料進行回顧性分析。比較不同AFI、分娩時機、孕齡產(chǎn)婦的分娩方式、母體并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局。結(jié)果 羊水極少組的剖宮產(chǎn)率、羊膜腔感染率、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率均顯著高于羊水正常組，羊膜腔感染率、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率均顯著高于羊水偏少組（P<0.05）;羊水偏少組的剖宮產(chǎn)率、羊膜腔感染率均顯著高于羊水正常組（P<0.05）;羊水極少組的低體重兒、新生兒窒息、新生兒肺炎發(fā)生率均顯著高于羊水正常組與羊水偏少組，新生兒出生后1、5 min的Apgar評分均顯著低于羊水正常組與羊水偏少組（P<0.05）;羊水偏少組的新生兒出生后1、5 min的Apgar評分均顯著低于羊水正常組（P<0.05）;≥48 h組（胎膜早破后至分娩時間≥48 h）產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、羊膜腔感染、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎、胎兒窘迫發(fā)生率均顯著高于<48 h組（胎膜早破后至分娩時間<48 h）產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;分娩孕齡不足34周（28～<34周）組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、新生兒出生后1、5 min的Apgar評分顯著低于分娩孕齡34～36周組產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血、羊膜腔感染、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎、低體重兒、新生兒窒息、新生兒肺炎的發(fā)生率均顯著高于分娩孕齡34～36周組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 PPROM殘余羊水與妊娠結(jié)局關(guān)系密切。應(yīng)嚴密監(jiān)測PPROM產(chǎn)婦殘余羊水變化、感染及胎兒健康情況，以盡量降低產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風險。

[關(guān)鍵詞]未足月胎膜早破;羊水指數(shù);分娩時機;分娩孕齡;妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R714.25? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（b）-0075-05

[Abstract] Objective To explore the influence of amniotic fluid index （AFI）， delivery time and gestational age on maternal outcomes inpreterm premature rupture of membranes （PPROM）. Methods The clinical data of 148 PPROM pregnant women admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 were collected and were retrospectively analyzed. The delivery mode， maternal complications， pregnancy outcome and neonatal outcome in different AFI level， delivery time and gestational age pregnant women were compared. Results The rates of cesarean section， amniotic cavity infection and endometritis in the oligohydramnios group were significantly higher than those in the normal amniotic fluid group. The rates of amniotic cavity infection and endometritis in the oligohydramnios group were significantly higher than those in the borderline oligohydramnios group （P<0.05）. The rates of cesarean section and amniotic cavity infection in the borderline oligohydramnios group were significantly higher than those in the normal amniotic fluid group （P<0.05）. The incidence of low birth weight infant， neonatal asphyxia， neonatal pneumonia in the oligohydramnios group were significantly higher than those in normal group and borderline oligohydramnios group （P<0.05）. The Apgar scores of oligohydramnios group were significantly lower than those of normal group and borderline oligohydramnios group at 1 and 5 minutes after birth （P<0.05）. The Apgar scores of borderline oligohydramnios group were significantly lower than those of normal amnios group at 1 and 5 minutes after birth （P<0.05）. The incidence of postpartum hemorrhage， amniotic cavity infection， puerperal infection， endometritis， fetal distress in the ≥48 h group （the time of PPROM to delivery ≥48 h） were significantly higher than that in the <48 h group （the time of PPROM to delivery <48 h）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of cesarean section， Apgar score at 1 min and 5 min after birth in the gestational less than 34 weeks group （28-<34 weeks） were significantly lower than those in the gestational 34-36 weeks group. The incidence of postpartum hemorrhage， amniotic cavity infection， puerperal infection， endometritis， low birth weight infant， neonatal asphyxia， neonatal pneumonia were significantly higher than those in the gestational 34-36 weeks group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The residual AFI in PPROM is closely related to pregnancy outcome. The changes of residual AFI， infections and fetal health in PPROM pregnant women should be closely monitored， in order to minimize the risk of adverse outcomes in parturient and newborn.

[Key words] Preterm premature rupture of membranes; Amniotic fluid index; Delivery time; Gestational weeks; Pregnancy outcome

臨床上未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）和早產(chǎn)經(jīng)常同時發(fā)生[1]，且情況較為復(fù)雜、胎兒尚未足月，若處理不當，可能會引起羊膜腔感染、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）等不良母嬰結(jié)局，甚至會導(dǎo)致產(chǎn)婦或圍生兒死亡[2-3]。臨床在處理PPROM時，一方面考慮盡可能延長孕周，避免胎兒因未發(fā)育成熟而出現(xiàn)的不可逆損傷[4];另一方面考慮盡可能避免產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局[5]。本研究回顧性分析我院收治的148例PPROM孕婦的臨床資料，旨在探討羊水指數(shù)（amniotic fluid index，AFI）、分娩時機及孕齡對PPROM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年12月我院收治的148例PPROM孕婦的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①均符合胎膜早破的診斷標準[6]，且發(fā)生在妊娠28～36周;②宮內(nèi)單活胎，頭位;③破膜后測定AFI，且住院治療;④病歷資料及母嬰結(jié)局資料齊全，且產(chǎn)婦依從性良好。排除標準：①入院時臨產(chǎn)，無保胎可能者;②雙胎妊娠、胎位異常、胎兒畸形;院時即有明確的剖宮產(chǎn)指征;③合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征等疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

按照胎膜早破后的AFI不同將148例PPROM產(chǎn)婦分為三組：正常組，8 cm≤AFI<25 cm，43例，產(chǎn)婦年齡28～37歲，平均（28.13±9.22）歲，孕齡28～36周;偏少組，5 cm ≤AFI<8 cm，58例，產(chǎn)婦年齡26～38歲，平均（27.43±10.35）歲，孕齡29～36周;極少組，AFI<5 cm，47例，產(chǎn)婦年齡26～40歲，平均（28.89±10.67）歲，孕齡29～36周。三組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。按照分娩時機將148例PPROM產(chǎn)婦分為兩組：≥48 h組，胎膜早破后至分娩時間≥48 h，63例，產(chǎn)婦年齡26～38歲，平均（27.81±10.03）歲，孕齡28～35周;<48 h組，胎膜早破后至分娩時間<48 h，85例，產(chǎn)婦年齡27～40歲，平均（29.96±8.24）歲，孕齡29～36周。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。按照分娩孕齡將148例PPROM產(chǎn)婦分為28～<34周組，43例，產(chǎn)婦年齡26～40歲，平均（30.73±8.25）歲;34～36周組，105例，產(chǎn)婦年齡27～39歲，平均（29.26±9.51）歲。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2觀察指標

比較不同AFI水平、不同分娩時機、不同孕齡產(chǎn)婦的分娩方式、妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局。其中妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后出血、羊膜腔感染、子宮內(nèi)膜炎等;新生兒結(jié)局包括胎兒窘迫、NRDS、新生兒窒息、低體重兒（胎兒分娩時體重<2500 g）、新生兒黃疸、新生兒肺炎及出生后1、5 min的Apgar評分。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，兩且間比較進行t檢驗，多組間比較進行方差分析，計數(shù)資料以率（%）的形式表示，進行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1不同AFI水平產(chǎn)婦妊娠相關(guān)結(jié)局的比較

不同AFI水平產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;羊水極少組剖宮產(chǎn)率、羊膜腔感染率、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率均顯著高于羊水正常組，羊膜腔感染率、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率均顯著高于羊水偏少組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;羊水偏少組的剖宮產(chǎn)率、羊膜腔感染率均顯著高于羊水正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2不同AFI水平新生兒結(jié)局的比較

不同AFI水平產(chǎn)婦的胎兒窘迫、NRDS、新生兒黃疸的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;羊水極少組的低體重兒、新生兒窒息、新生兒肺炎發(fā)生率均顯著高于羊水正常組與羊水偏少組，新生兒出生后1、5 min的Apgar評分均顯著低于羊水正常組與羊水偏少組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;羊水偏少組的新生兒出生后1、5 min的Apgar評分均低于羊水正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3不同分娩時機產(chǎn)婦妊娠相關(guān)結(jié)局的比較

不同分娩時機產(chǎn)婦的分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;≥48 h組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、羊膜腔感染、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率均顯著高于<48 h組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4不同分娩時機新生兒結(jié)局的比較

不同分娩時機低體重兒、NRDS、新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒黃疸的發(fā)生率及新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;≥48 h組產(chǎn)婦的胎兒窘迫發(fā)生率顯著高于<48 h組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5不同分娩孕齡產(chǎn)婦妊娠相關(guān)結(jié)局的比較

分娩孕齡28～<34周組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率顯著低于分娩孕齡34～36周組產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血、羊膜腔感染、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率高于分娩孕齡34～36周組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

2.6不同分娩孕齡新生兒結(jié)局的比較

不同分娩孕齡產(chǎn)婦的胎兒窘迫、NRDS、新生兒黃疸的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;分娩孕齡28～<34周組產(chǎn)婦的低體重兒、新生兒窒息、新生兒肺炎的發(fā)生率顯著高于分娩孕齡34～36周組產(chǎn)婦，新生兒出生后1、5 min的Apgar評分均顯著低于分娩孕齡34～36周組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表6）。

3討論

羊水作為胎兒在子宮內(nèi)生長發(fā)育的必須內(nèi)環(huán)境，是胎兒在子宮內(nèi)健康生長的保障[7-8]。而殘余羊水量過少會大大減弱羊水的緩沖作用，影響胎兒排泄、呼吸、吞咽等，甚至會造成胎兒擠壓、機械性損傷，增加胎兒畸形風險及母體感染的風險[9-11]。本研究結(jié)果顯示，殘余羊水極少和偏少PPROM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著高于殘余羊水量正常PPROM產(chǎn)婦，這可能是由于羊水量過少，會導(dǎo)致宮壁緊貼胎體，子宮受損不協(xié)調(diào)，不利于胎頭旋轉(zhuǎn)[12]。殘余羊水量極少和偏少PPROM產(chǎn)婦的羊膜腔感染率均顯著高于殘余羊水量正常PPROM產(chǎn)婦，且殘余羊水量極少者更為顯著，殘余羊水量極少PPROM產(chǎn)婦的子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率高于殘余羊水量正常PPROM產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示破膜后羊水量的變化與母體感染發(fā)生情況具有明顯的相關(guān)性，與楊雪梅等[13]的報道一致。此外，殘余羊水量極少PPROM產(chǎn)婦的低體重兒、新生兒窒息、新生兒肺炎發(fā)生率均顯著高于殘余羊水量正常PPROM產(chǎn)婦，殘余羊水量極少和偏少PPROM產(chǎn)婦新生兒出生后1、5 min的Apgar評分均低于殘余羊水量正常PPROM產(chǎn)婦，且殘余羊水量極少者更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步提示羊水量的減少不利于胎兒的肺部發(fā)育，增加新生兒窒息、新生兒肺炎發(fā)生風險，與近期文獻報道近似[14]。

本研究結(jié)果顯示，不同分娩時機PPROM產(chǎn)婦的分娩方式、低體重兒、NRDS、新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒黃疸及新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示分娩時機對新生兒結(jié)局并無明顯影響，與李艷芳等[15]的臨床報道結(jié)果一致。但是，胎膜早破到分娩時間≥48 h產(chǎn)婦的胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、羊膜腔感染、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率均顯著高于胎膜早破后至分娩時間<48 h產(chǎn)婦，提示隨著胎膜早破時間的延長，母體發(fā)生羊膜腔感染率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥病率顯著增加，且胎兒窘迫發(fā)生率也顯著增加，與陸鳳瑩等[16]臨床報道結(jié)果近似。

本研究結(jié)果顯示，孕齡不足34周PPROM產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率顯著低于孕齡>34周PPROM產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血、羊膜腔感染、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率均顯著高于孕齡>34周產(chǎn)婦，同時低體重兒、新生兒窒息、新生兒肺炎的發(fā)生率也顯著高于孕齡>34周產(chǎn)婦，新生兒出生后1、5 min的Apgar評分均顯著低于孕齡>34周產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示PPROM產(chǎn)婦孕齡越低，發(fā)生羊膜腔感染的風險越高，隨著孕齡的延長，新生兒窒息、新生兒肺炎的發(fā)生風險也隨之降低，與既往研究報道結(jié)果近似[17-18]。

綜上所述，對于PPROM產(chǎn)婦，應(yīng)該重視殘余羊水量的監(jiān)測。當殘余羊水量過少時，應(yīng)該嚴密監(jiān)測孕婦有無感染，有無胎兒窘迫發(fā)生，并根據(jù)產(chǎn)婦具體情況及時采用合適的方式終止妊娠，以盡量降低產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風險。對于孕齡不足34周的產(chǎn)婦應(yīng)積極進行保胎治療及預(yù)防感染，盡量延長孕周，以降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風險。

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（收稿時間：2019-01-17? 本文編輯：閆? 佩）