廖政良 謝立虎 唐艷華 王衛(wèi)忠 龍小平(通信作者)

421099南華大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學影像中心1，湖南 衡陽

421001南華大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科2，湖南 衡陽

421001南華大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科3，湖南 衡陽

特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種原因不明的間質(zhì)性肺疾病(ILD)，特征是進行性成纖維細胞增殖、肺泡結(jié)構(gòu)破壞和肺功能不斷下降，病理類型符合尋常型間質(zhì)性肺疾病(UIP)改變，其中位生存時間2.5～3.5年。目前臨床上診斷IPF 主要依靠高分辨率CT(HRCT)、肺功能測定(PFT)及支氣管肺泡灌洗液(BALF)3種檢查，分別反映了IPF 患者肺部細微解剖、肺通氣換氣功能及病理細胞學方面狀況[1-3]。HRCT 可以很好地顯示二級肺小葉，與病理所見有良好的相關(guān)性，影像學典型的IPF病例HRCT掃描即可確診。本文旨在研究HRCT評分在IPF患者中的臨床應用價值。

資料與方法

2015年1月-2018年12月收治IPF患者35 例作為IPF 組，均符合2015年ATS/ERS提出的IPF診斷標準；同時選擇具有正常BALF細胞分類，且無任何ILD患者11例作為對照組。

HRCT 檢查及圖像評價：采用64 排螺旋CT 機進行薄層掃面。HRCT 圖像由3 位胸部放射診斷醫(yī)生(副主任/主任-主治-住院醫(yī)師)讀片評分，最后取平均值。按Muller 法對IPF 組患者進行HRCT評分[4]：選擇主動脈弓層面、氣管分叉層面、膈頂上1 cm 層面，按照磨玻璃樣改變、網(wǎng)格樣改變、蜂窩樣改變分別評分。0 分：無改變；1 分：病變范圍≤5%；2分：病變范圍5%～25%；3分：病變范圍25%～50%；4 分：病變范圍50%～75%；5 分：病變范圍＞75%。3種改變評分累加后得HRCT總分。

PFT 檢查：采用肺功能儀測定：用力肺活量(FVC%)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1%)、彌散功能(DLco%)，進行動脈血氣分析，記錄氧分壓(PaO2)。

BALF檢查：所有患者征得同意后接受BALF檢查，常規(guī)局部麻醉后行纖維支氣管鏡檢查，所有病例均選取右肺中葉或左肺舌葉行BALF 檢查，再按照既往BALF細胞學分類操作處理[5]。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析；采用spearman 等級相關(guān)性分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

統(tǒng)計結(jié)果：所有患者入院后3 d內(nèi)行PFT測定及BALF檢查，其中接受支氣管鏡肺活檢18 例。IPF 組和對照組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；IPF 組患者肺功能FVC%、TLC%和DLco%差于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；IPF 組患者BALF 巨噬細胞百分比低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但細胞總數(shù)及淋巴、中性粒及嗜酸性粒細胞百分比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

HRCT 表現(xiàn)：35 例IPF 患者HRCT 主要征象：網(wǎng)格影30例(94.3%)，小葉間隔增厚28 例(88.4%)，小葉間質(zhì)增厚18 例(61.2%)，蜂窩影23例(71.3%)，縱隔淋巴結(jié)腫大15側(cè)(45.6%)，磨玻璃影(42.4%)。

HRCT 征象與肺功能相關(guān)性：IPF 組35 例患者肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能障礙。HRCT 評分：磨玻璃影(5.7±6.6)分，網(wǎng)格影(11.7±5.6)分，蜂窩影(7.4±6.7)分及HRCT 總評分(25.2±12.6)分。經(jīng)Spearman 相關(guān)分析，磨玻璃影與FEV1輕度負相關(guān)(r=-361，P=0.036)，網(wǎng)格影與DLco%(r=-0.692，P=0.001)和PaO2有顯著負相關(guān)(r=-0.370，P=0.040)，蜂窩影和CT 總評分與FVC%、FEV1%、TLC%和DLco%均有顯著性負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；PaO2與磨玻璃影、網(wǎng)格影、蜂窩影及HRCT總評分亦呈不同程度負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

HRCT 征象與BALF 細胞學相關(guān)性：IPF組患者HRCT磨玻璃影與中性粒細胞百分比(r=0.535，P=0.020)，網(wǎng)格影與嗜酸細胞百分比(r=0.434，P=0.031)，HRCT總評分與嗜酸細胞百分比(r=0.425，P=0.010)均呈輕度正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 IPF組和對照組基礎(chǔ)信息、肺功能、血氣分析及BALF細胞學指標水平比較(±s)

表1 IPF組和對照組基礎(chǔ)信息、肺功能、血氣分析及BALF細胞學指標水平比較(±s)

變量 IPF組(n=35) 對照組(n=11) P年齡(歲) 66.2±2.1 57.3±6.5 0.089性別(男/女) 23/12 7/4 0.254吸煙狀況(是/否) 21/14 6/5 0.657 FEV1(%) 81.2±4.3 77.2±9.1 0.124 FVC(%) 65.2±5.4 77.5±11.3 0.014 TLC(%) 68.5±3.2 99.1±7.2 ＜0.001 DLco(%) 48.3±3.7 79.1±8.5 ＜0.001 PaO2(mmHg) 71.5±2.7 74.6±6.7 0.213細胞總數(shù)(106/mL) 21.7±4.6 15.4±2.2 0.068巨噬細胞(%) 76.2±5.5 93.7±2.3 0.003淋巴細胞(%) 10.1±2.7 4.1±1.2 ＜0.001中性粒細胞(%) 12.2±5.6 2.4±0.4 ＜0.001嗜酸性粒細胞(%) 2.1±0.7 0.3±0.1 0.001

討 論

IPF是ILD中的一種常見疾病，病因復查確診后中位生存時間短，臨床診斷方法多樣，2015年ATS/ERS已推薦HRCT可作為影像學典型IPF的確診手段。

IPF患者HRCT 最常見的表現(xiàn)為網(wǎng)格影和蜂窩影，提示疾病已到晚期，符合UIP 的病理改變，預后欠佳。由于間質(zhì)增生、炎性細胞浸潤，導致小葉間隔呈不規(guī)則線狀增厚，這種病理改變可出現(xiàn)在多種ILD 中，但特異性并不高。本研究中大部分IPF 患者病情己進入中晚期，HRCT 出現(xiàn)磨玻璃影頻率較低，可能與入組患者的選擇偏倚有關(guān)。磨玻璃影反映了肺部炎性反應的活動性，為可逆性改變，IPF患者隨訪觀察磨玻璃影變化較大、反復出現(xiàn)，說明IPF 病情本身在不斷演變。經(jīng)激素治療后磨玻璃影可部分吸收，也可治療無效向網(wǎng)狀或蜂窩影發(fā)展，但網(wǎng)格影和蜂窩影在1年內(nèi)動態(tài)觀察中無明顯變化?？v隔淋巴結(jié)腫大比例較高，短軸直徑多＜10 mm，分布局限，淋巴結(jié)腫大可能為慢性炎癥浸潤所致[6]。

PFT 作為一種功能性檢查，主要反映病變對肺通氣、換氣功能的損害。HRCT 總評分與肺功能參數(shù)及PaO2呈顯著負相關(guān)，反映了肺解剖組織上損害與肺通氣、換氣功能損害的聯(lián)系。IPF患者DLco%下降，病理改變在HRCT 上表現(xiàn)以網(wǎng)格影和蜂窩影為主，這與網(wǎng)格影和蜂窩影與DLco%有很好的相關(guān)性一致。同時蜂窩影與FVC%、FEV1%顯著負相關(guān)，說明蜂窩影的出現(xiàn)，限制了肺通氣功能。磨玻璃影是肺泡水腫、炎性細胞浸潤所致，與FEV1%負相關(guān)，提示磨玻璃影反映了一定通氣功能。一項隨訪研究提示，在磨玻璃影減少同時PFT 也得到不同程度的改善。PFT 可以認為是判斷肺損害的一個臨床指標，但對于早期和亞臨床損害不敏感，彌散功能和肺活量無明顯下降，但HRCT就有異常表現(xiàn)，提示HRCT比PFT發(fā)現(xiàn)ILD病變更敏感，且在隨訪和治療反饋方面有很高價值[7]。

BLAF 細胞學能反映ILD 的肺泡內(nèi)環(huán)境變化及炎癥程度。BALF中性粒細胞百分比與HRCT 征象中磨玻璃影輕度正相關(guān)，提示磨玻璃影可以反映IPF 早期肺泡炎階段的病變程度。嗜酸細胞與網(wǎng)格影、HRCT 總評分有輕度正相關(guān)性，既往研究表明IPF 晚期嗜酸細胞百分比升高，BALF 嗜酸細胞增多提示IPF 患者預后不佳。網(wǎng)格影提示肺泡結(jié)構(gòu)破壞、肺纖維化已不可逆、預后較差及生存時間短。

綜上所述，研究IPF患者HRCT征象和PFT 參數(shù)、BALF 細胞百分比的相關(guān)性，對于評估IPF病情具有重要意義。