譚瑤，王軍文，劉寧，涂明星，劉艷紅，張波

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410005)

臁瘡相當(dāng)于西醫(yī)的“下肢靜脈性潰瘍”，該病病程長、易反復(fù)、治療難度較高，可導(dǎo)致下肢疼痛，甚者導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重影響患者工作生活質(zhì)量[1]。目前，西醫(yī)治療臁瘡主要以積極改善血液循環(huán)、治療靜脈曲張、抗感染為主，如抬高患肢、應(yīng)用彈力繃帶、使用抗血凝藥物等方式，嚴(yán)重者進(jìn)行手術(shù)治療。湖南省中醫(yī)院皮膚科運(yùn)用祛瘀生肌洗方聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療臁瘡，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例來源

選取湖南省中醫(yī)院2018年1月—2019年1月住院的57例臁瘡患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組為29例，男22例，女7例，平均年齡(55.17±8.62)歲，平均病程(5.59±3.21)個(gè)月，潰瘍面積6～19(7.73±5．1)cm2；對(duì)照組28例，男20例，女8例，平均年齡(56.23±8.78)歲，平均病程(5.63±3.38)個(gè)月；潰瘍面積5～20(7.64±4．83)cm2。兩組患者一般資料如性別、年齡、病程、潰瘍面積均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]：(1)多見于小腿臁骨部位；(2)局部皮膚瘙癢、疼痛，逐漸由發(fā)紅轉(zhuǎn)變?yōu)闈⑵泼訝€，或伴大量滲出，或伴明顯患肢漫腫；(3)潰破收口后經(jīng)搔抓、受壓或久站后易再發(fā)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《皮膚科臨床診斷指南》[3]：(1)多伴有長期負(fù)重、久站久立或外傷史，或有小腿靜脈性疾患病史；(2)損害特點(diǎn)：呈橢圓形或不規(guī)則形凹陷性潰瘍，潰瘍面或覆蓋分泌物，多呈膿性，周圍有深褐色或暗紅色色素沉著，下肢多見水腫;(3)雙下肢多見靜脈曲張征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡為40～75歲患者；(3)性別不限；(4)5 cm2≤潰瘍面積≤20 cm2；(5)下肢血管彩超或血管造影結(jié)果診斷符合下肢慢性靜脈性疾??；(6)患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)合并有精神病、糖尿病、嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；(3)妊娠期或哺乳期婦女；(4)對(duì)該臨床研究中所使用藥物過敏的患者；(5)不配合治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

潰瘍經(jīng)常規(guī)消毒清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)后，根據(jù)潰瘍面的不同情況，設(shè)計(jì)修剪適宜潰瘍大小的VSD無菌敷料，使?jié)兠嫱耆桓采w，或潰瘍腔完全被填充，于無菌敷料內(nèi)部插入適宜大小的引流管進(jìn)行引流，再在其表面緊密覆蓋生物半透膜密封，超過敷料邊緣2.5～3.5 cm，保持其密閉性。連接引流管和負(fù)壓引流瓶，使中心負(fù)壓裝置壓力控制為-300～-200 mmHg之間，保持持續(xù)負(fù)壓吸引，注意定期查看無菌敷料及負(fù)壓吸引情況，適當(dāng)調(diào)整壓力，每5日更換一次敷料。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組

在對(duì)照組負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合加予祛瘀生肌洗方局部中藥熏洗治療。方法為囑患者清潔雙下肢及患處后，將煎制好并高溫消毒后的中藥藥液倒入中藥熏蒸器中，調(diào)節(jié)至恒定溫度36℃，產(chǎn)生的蒸氣熏蒸潰瘍面，持續(xù)10 min后將藥液倒入泡洗中，倒入溫水相摻，沒過患肢潰瘍部位，使水溫保持約39～40℃，持續(xù)浸洗15 min，每5日1次，即每次更換VSD敷料前加予祛瘀生肌洗方行中藥熏洗治療，連續(xù)治療3個(gè)月后觀察結(jié)果。祛瘀生肌洗方全方組方如下：當(dāng)歸15 g，連翹15 g，紅花15 g，黃芪20 g，伸筋草15 g，紫草20 g，透骨草15 g，蘇木15 g。

1.5.3 注意事項(xiàng)

兩組均予系統(tǒng)規(guī)范的潰瘍外科消毒清創(chuàng)、改善血循靜脈滴注藥物、抗生素積極控制感染等對(duì)癥支持治療；VSD操作過程中注意無菌觀念，防止?jié)円虿僮鞑划?dāng)感染，密切觀察敷料濕度；中藥熏洗操作嚴(yán)格規(guī)范，關(guān)注患者動(dòng)態(tài)反應(yīng)，防止溫度過高而燙傷；囑抬高患肢，注意保暖。

1.6 觀察指標(biāo)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，分為客觀癥狀指標(biāo)和主觀癥狀指標(biāo)。

1.6.1 主觀癥狀指標(biāo)

(1)創(chuàng)面腫脹評(píng)分按照無、輕、中、重程度，分別評(píng)0、2、4、6分。(2)創(chuàng)面疼痛評(píng)分按照無、輕、中、重程度，分別評(píng)0、2、4、6分。

1.6.2 客觀癥狀指標(biāo)

(1)創(chuàng)面面積0分，愈合；2分，2.5 cm2～5.0 cm2；4分，5.1 cm2～10.0 cm2；6分，>10.1 cm2。(2)創(chuàng)面肉芽組織評(píng)分,根據(jù)愈合、肉芽新鮮紅潤、肉芽蒼白晦暗、無肉芽，分別評(píng)0、2、4、6分[5]。(3)滲出量無：0分；2分，滲透0～2層紗布；4分，滲透3～4層紗布；6分，滲透4層紗布以上。

1.7 療效判定

參考《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定。痊愈：全部愈合；顯效:愈合率≥75%，肉芽生長良好；有效:75%<愈合率≤25%，肉芽生長較好；無效:創(chuàng)面愈合指數(shù)<25%，肉芽生長緩慢或不生長。

總有效率=[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛、腫脹評(píng)分比較

兩組患者治療后疼痛、腫脹評(píng)分均下降(P均<0.05)，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后疼痛、腫脹評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.2 兩組治療前后創(chuàng)面面積、肉芽組織、滲出量評(píng)分比較

兩組患者治療后創(chuàng)面面積、肉芽組織、滲出量評(píng)分均下降(P均<0.05)，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后創(chuàng)面面積、肉芽組織、滲出量評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.3 兩組患者臨床總有效率比較

治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未產(chǎn)生不良反應(yīng)。

表3 兩組治療后臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=5.20，*P<0.05

3 討論

臁瘡屬中醫(yī)“瘡瘍”范疇，本病病情遷延，責(zé)之“多虛多瘀多濕”[5-6]?！岸嗵摗敝富颊叨喾A賦不足，氣血不榮，肌膚失養(yǎng)；或年歲較高，正氣虧虛，陰陽失衡；或活動(dòng)不當(dāng)，勞氣耗血，正虛邪勝，邪氣蘊(yùn)結(jié)肌膚而破潰?！岸囵觥敝葛鲅獮殪’彶〕讨兄匾牟∫蚝筒±懋a(chǎn)物。氣虛無力推動(dòng)血行，血行不暢，氣滯血瘀，瘀則局部脈絡(luò)受阻，蘊(yùn)于肌膚腠理之間發(fā)為瘡瘍；瘡瘍?nèi)站?，肌膚失養(yǎng)，血液持續(xù)凝滯，又易致腫脹、包塊形成?！岸酀瘛敝胳’徎颊叽蠖嗷蛞蛱搶?dǎo)致氣機(jī)不暢，清濁不分，運(yùn)化失調(diào)，“內(nèi)濕”中生；或因外傷腫毒、久立久行、長期搔抓等，外感濕熱邪毒易經(jīng)肌膚腠理侵襲[7]。因此，對(duì)于臁瘡的發(fā)病及預(yù)后，調(diào)和氣血、祛濕通瘀至關(guān)重要[8]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)主要通過持續(xù)負(fù)壓吸引達(dá)到清除壞死分泌物、改善循環(huán)、加快創(chuàng)面生長目的[9-10]。本研究所在湖南省中醫(yī)院引進(jìn)VSD技術(shù)多年，廣泛將其應(yīng)用于臨床下肢靜脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍、褥瘡、感染性創(chuàng)面、嚴(yán)重?zé)隣C傷、纖維化潰瘍等各種難愈性潰瘍的治療，均取得了較好的臨床療效。中藥熏洗療法主要通過煮沸煎煮等方式產(chǎn)生蒸氣，外熏患處，繼而將萃取而來的藥液淋洗患處，或者是浸泡全身[11]，其主要通過溫?zé)嵝?yīng)，使溫度循序漸進(jìn)到達(dá)肢端四末，從而促進(jìn)氣血運(yùn)行，使肌膚得到榮養(yǎng)；同時(shí)，還可通過直接與肌膚腠理接觸，使藥物深層次進(jìn)一步吸收，進(jìn)入血絡(luò)經(jīng)脈，到達(dá)病所，進(jìn)而發(fā)揮相關(guān)藥理效應(yīng)；此外，經(jīng)過高溫熏煮萃取的藥液也可消毒潰瘍面，具有清潔患處，通達(dá)氣血之功[12]。

祛瘀生肌洗方為全國名老中醫(yī)歐陽恒教授自擬經(jīng)驗(yàn)方，已在湖南省中醫(yī)院臨床實(shí)踐運(yùn)用多年，取得了較好療效。歐陽恒教授認(rèn)為臁瘡的治療可總體概括為“苦寒清濕、通滯祛瘀、調(diào)本補(bǔ)虛”三大基本原則[13-14]，必須攻補(bǔ)兼施，合理配伍，內(nèi)外兼顧，使機(jī)體臟腑氣血經(jīng)絡(luò)調(diào)和，從而達(dá)到祛邪外出的目的。其中，中藥熏洗作為傳承多年的傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，在溫經(jīng)通絡(luò)、改善瘡瘍癥狀方面更是具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。歐陽恒教授自擬祛瘀生肌洗方方選當(dāng)歸味甘、辛，性溫，補(bǔ)血活血、行氣止痛，具有抗炎鎮(zhèn)痛、防止血栓等作用[15]；舒筋草性平，透骨草辛、溫，兩者聯(lián)用可祛風(fēng)散寒、除濕消腫、舒筋活絡(luò)。此外，透骨草還可以抑制細(xì)菌增殖[16]；紅花活血散瘀，通經(jīng)止痛，使血行不留瘀，瘀去不留滯，達(dá)到通滯祛腐的目的；連翹性涼、味苦，清熱疏風(fēng)，解毒散結(jié)消腫，使邪毒外透，以達(dá)清里之效；黃芪補(bǔ)氣生陽，托毒排膿，斂瘡生肌，祛邪外出兼護(hù)顧正氣，使機(jī)體內(nèi)外調(diào)和；紫草涼血活血，解毒退斑，兼具抗炎殺菌等作用[17]；蘇木可祛瘀行血消腫，并有促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)免疫力、抗菌消炎[18]的作用。全方寒熱平調(diào)，降中寓升，托中寓補(bǔ)，達(dá)到扶正祛邪、活血化瘀、托毒生肌之功。

本文觀察結(jié)果顯示，針對(duì)臁瘡的治療，祛瘀生肌洗方聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種安全簡(jiǎn)便、具有良好療效的方法，考慮臁瘡患者大多往往具有臟腑功能減退、下肢血液循環(huán)障礙等特點(diǎn)，通過祛瘀生肌洗方進(jìn)行中藥熏洗可有效增加局部患處溫度、促進(jìn)局部氣血循環(huán)，從而改善灌注回流，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡。不僅是臁瘡患者改善臨床癥狀、治療疾病的有效手段，亦可用于廣大中老年人下肢血液循環(huán)障礙性疾病的預(yù)防，值得進(jìn)一步應(yīng)用推廣。