尹翎，馬良飛，嚴(yán)小勤，曾西西

(五冶醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610000)

腰痛(Low back pain,LBP)是指患者下背、腰骶、骶部、臀部或腿部一組疼痛的主觀感覺(jué)，大約在60%～80%成年人在生活中都有腰痛的經(jīng)歷。調(diào)查顯示，除上呼吸道感染以外發(fā)病率位居第二[1]，而其中85%～90%的引起疼痛的具體病理部位是不能完全確定的，并且沒(méi)有什么特殊的病理變化被稱(chēng)為非特異性腰痛(Non-special low back pain，NLBP)。特點(diǎn)為疼痛明顯、功能障礙明顯、復(fù)發(fā)率高、治療困難等，很大程度的影響著患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)把之歸屬于“痹證”“腰痛”的范疇。《丹溪心法·腰痛》記載“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積”，而寒濕瘀阻證是其中較為常見(jiàn)的證型[2]。本研究針?biāo)幒嫌?，?nèi)外兼顧，標(biāo)本施治，收集并整理葛洪《肘后備急方》的思想，制作出“葛氏腰痛方”內(nèi)服外用，并配合溫針灸觀察其治療非特異性腰痛寒濕瘀阻證的臨床療效，分析其有效性，為臨床治療非特異性腰痛提供一種簡(jiǎn)便有效的優(yōu)化方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月—2018年4月在五冶醫(yī)院的80例NLBP寒濕瘀阻證患者為研究對(duì)象，通過(guò)查詢(xún)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組、對(duì)照組各40例。觀察組年齡在49～66歲，平均年齡(56.9±8.7)歲；男性27例，女性13例；初中以下學(xué)歷7例，初中以上學(xué)歷33例；病程1～3年，平均(18.4±4.7)個(gè)月。觀察組年齡在51～67歲，平均年齡(57.6±8.8)歲；男性28例，女性12例；初中以下學(xué)歷10例，初中以上學(xué)歷30例；病程1～3年，平均(19.2±4.7)個(gè)月。觀察組和對(duì)照組患者一般基線資料比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)及英國(guó)政府相繼發(fā)布的LBP聯(lián)邦指南[3]制定如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病程≥12周；②病因不清楚；③排除脊柱特異性疾?。虎芘懦窠?jīng)根性疼痛；⑤排除脊柱外特異性疾??；⑥發(fā)作于肋緣以下、臀橫紋(水平臀肌折紋)以上及兩側(cè)腋中線之間LB區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適感。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)院校的教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]制定的腰痛辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定,寒濕瘀阻證腰痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸嚴(yán)重，靜臥病痛得不到緩解，受涼和下雨天加重。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉而遲緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CNLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)以及“腰痛”的中醫(yī)診斷；②接受病情緩解藥的病人必須停止用藥2周以上；③已經(jīng)接受其他的治療，但效果沒(méi)有明顯改善，并已停止原有治療者；④簽定知情同意書(shū)進(jìn)入臨床研究的人。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不滿(mǎn)足以上納入標(biāo)準(zhǔn)；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者,并伴有心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的人；③孕婦或哺乳期婦女、精神病患者及營(yíng)養(yǎng)不良、身體瘦弱者等。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組

采用葛氏腰痛方內(nèi)服外用配合溫針灸。

(1)葛氏腰痛方內(nèi)服外用：根據(jù)葛洪《肘后備急方》中的卷四“治卒患腰肋痛諸方第三十二”，針對(duì)風(fēng)寒濕入侵從而導(dǎo)致氣血瘀阻從而“不通則痛”，組方選用：獨(dú)活20 g，炮附片5 g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛3 g，桑寄生20 g，桂枝15 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，白芍10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，熟地黃20 g，白術(shù)20 g，威靈仙20 g，牛膝15 g，杜仲15 g，秦艽18 g，延胡索15 g。上藥每日1劑，每劑煎4次，前3次混合，第4次單獨(dú)存放作為外熏液，患者每日3次溫服，連用2周。

中藥熏蒸為內(nèi)服中藥殘?jiān)偌铀? 000 mL，先浸泡30 min，然后文火煎煮，待蒸發(fā)至剩下水液大致在300 mL時(shí)，將藥液裝入中藥熏蒸儀(湖北健身醫(yī)療器械有限公司)，并進(jìn)行稀釋。啟動(dòng)后調(diào)節(jié)噴氣頭，對(duì)準(zhǔn)患者腰背部處約20 cm，不要接觸到皮膚。每次熏蒸0.5 h，2日1次，每周3次，連續(xù)2周。

(2)溫針灸：患者取仰臥位，穴位均嚴(yán)格按照2006年頒布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《GB/T 12346-2006腧穴名稱(chēng)與定位》，選用腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、委中、陽(yáng)陵泉、大腸俞、命門(mén)、承扶、阿是穴、腰夾脊穴。穴位處用75%酒精進(jìn)行規(guī)范消毒，將0.35 mm×50 mm的針灸針刺入相應(yīng)穴位，行提插補(bǔ)瀉手法，使局部出現(xiàn)明顯酸脹感為度；隨后將清艾條切成長(zhǎng)度為2 cm長(zhǎng)柱段，穿過(guò)針灸針上端，并放置厚紙片隔離艾條和皮膚之間，再點(diǎn)燃艾條上端，每次2壯，2日1次，連續(xù)2周。

1.5.2 對(duì)照組

采用常規(guī)藥物內(nèi)服。

(1)雙氯芬酸鈉緩釋片內(nèi)服：雙氯芬酸鈉緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字 H10970209，規(guī)格0.1 g)，每日1次。(2)腰痛寧內(nèi)服：腰痛寧(國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020898，規(guī)格1.5 g)，每日1次。療程均同觀察組。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)VAS、腰痛指數(shù)評(píng)分表、腰椎前屈的指地距離(finger and floor distance，F(xiàn)FD)和Schober試驗(yàn)、Barthel指數(shù)、療效指標(biāo)等項(xiàng)目評(píng)估改善情況。出院3個(gè)月電話隨訪詢(xún)問(wèn)患者的疼痛情況。

(1)VAS視覺(jué)模擬量尺[5]:VAS指數(shù)從0～10，由患者在其中畫(huà)出與自己疼痛程度相符合指數(shù)，指數(shù)在0～3分為輕度疼痛，3～7分為中度疼痛，大于7分為重度疼痛。指數(shù)越大疼痛越嚴(yán)重。

(2)Oswestry腰痛指數(shù)(OSW)[6]：OSW指數(shù)包括10個(gè)部分。每一部分有6個(gè)程度遞進(jìn)的提問(wèn)，積分指數(shù)從0～5，合計(jì)最大積分指數(shù)為50，積分指數(shù)越高表示ADL影響越大。

(3)腰椎前屈的指地距離(finger and floor distance，F(xiàn)FD)[7]和Schober試驗(yàn)[8]：首先在患者雙髂后上棘連線的中點(diǎn)以及其下方5 cm做標(biāo)記畫(huà)點(diǎn)，F(xiàn)FD測(cè)量時(shí)告訴患者雙足并攏，膝關(guān)節(jié)伸直并腰椎自然前屈，當(dāng)患者發(fā)生疼痛或屈曲受限，測(cè)量患者中指尖距地面的距離；Schober試驗(yàn)則要在腰椎前屈最大角度時(shí)，測(cè)量之前所標(biāo)兩點(diǎn)距離，如果距離<5 cm則表示有可能腰椎活動(dòng)度下降。

(4)日常生活能力：通常采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定ADL能力，包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目。

(5)療效指標(biāo)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]擬定，臨床治愈指標(biāo)為患者腰痛及其相關(guān)癥狀完全消失；顯效為患者腰部疼痛大部分消失，僅部分誘因情況下方出現(xiàn)疼痛，且疼痛輕微可忍受，不影響日常生活工作；有效為患者腰痛癥狀和體征均有所改善，但病情不穩(wěn)定，容易反復(fù)；無(wú)效為臨床癥狀或體征均無(wú)變化，甚或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS與Oswestry腰痛指數(shù)

兩組患者在治療前后進(jìn)行VAS和Oswestry腰痛指數(shù)評(píng)定，治療后兩組均與治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而組間比較，觀察組在VAS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在Oswestry腰痛指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在出院3個(gè)月后的電話隨訪中，VAS和Oswestry腰痛指數(shù)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS和Oswestry腰痛指數(shù)比較

注：與治療前相比，#P<0.05;與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.2 腰椎前屈的指地距離(FFD)、Schober試驗(yàn)和Barthel指數(shù)

表2 兩組指地距離(FFD)、Schober試驗(yàn)和Barthel指數(shù)比較

注：與治療前相比，#P<0.05;與對(duì)照組相比，*P<0.05

兩組患者在治療前后進(jìn)行VAS和Oswestry腰痛指數(shù)評(píng)定，治療后兩組均與治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而組間比較，觀察組在FFD和Schober試驗(yàn)均優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在治療前后進(jìn)行日常生活能力Barthel指數(shù)評(píng)定，治療后兩組與治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而組間比較，日常生活能力Barthel指數(shù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 療效比較

見(jiàn)表3，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組療效標(biāo)準(zhǔn)比較(例)

3 討論

腰痛是世界性難題，根據(jù)美國(guó)和英國(guó)政府相繼頒布的LBP 臨床指南，將LBP分為三類(lèi)：①坐骨神經(jīng)痛/根性疼痛綜合征；②特異性下腰痛：如腫瘤、結(jié)核、感染、骨折性LBP；③非特異性下腰痛(NLBP)。一般來(lái)說(shuō)前兩者的發(fā)病明確，結(jié)合病史、體檢以及影像學(xué)的檢查臨床上診斷比較容易，但是NLBP的臨床表現(xiàn)多樣，又缺乏特異性的影像學(xué)支持，所以出現(xiàn)誤診的情況非常多[10]，所以非特異性腰痛有著明顯的疼痛及功能障礙、復(fù)發(fā)率較高、治療困難等諸多特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[11]。

本病屬于中醫(yī)的“腰痛”“痹癥”等范疇[12]。腰為腎之府，腎與膀胱相表里，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于腰背部，絡(luò)腎。年老體弱、房勞過(guò)度傷腎氣，使腎中所藏的精氣虧虛，不夠濡養(yǎng)筋脈，則發(fā)生腰痛。《證治準(zhǔn)繩·腰痛》：“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有閃挫、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也，腎虛其本也”。雖然其辨證較多，但寒濕瘀阻證是最常見(jiàn)之一?！秲?nèi)經(jīng)》中提到：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”。而針對(duì)其發(fā)病原因和機(jī)制，也成立了祛風(fēng)散寒除濕化瘀的方法。

“葛氏腰痛方”來(lái)源于葛洪《肘后備急方》，獨(dú)活、防風(fēng)疏風(fēng)，附片、桂枝散寒、止痛，茯苓、白術(shù)祛濕，直指風(fēng)寒濕之邪；而熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎以求強(qiáng)筋骨；而川芎、延胡索活血行氣，祛瘀止痛；威靈仙、細(xì)辛祛風(fēng)散寒止痛；芍藥鎮(zhèn)痛通經(jīng)。全方聯(lián)用，共奏祛濕消風(fēng)散寒之功。且清代吳師機(jī)提過(guò)“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥”，因此以?xún)?nèi)服之藥外用熏洗，可以直達(dá)病所，避免“首過(guò)效應(yīng)”。

而溫針灸方面，針對(duì)風(fēng)寒濕之病機(jī)，采用溫經(jīng)通絡(luò)的艾條與催發(fā)經(jīng)氣的針刺結(jié)合，可發(fā)揮針刺調(diào)整臟腑之氣，又可以利用灸法來(lái)溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕，兩者相輔相成，提高療效。而在選穴方面，有通絡(luò)止痛，發(fā)揮近治作用的局部取穴，如阿是穴、腰夾脊穴等；亦有發(fā)揮疏通筋絡(luò)、散瘀活血的遠(yuǎn)治取穴；如委中等，諸穴聯(lián)用以求內(nèi)補(bǔ)肝腎，外祛風(fēng)寒濕之邪[13-15]。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，針灸能有效治療腰痛，主要機(jī)理包括興奮5-羥色胺能神經(jīng)元， 抑制脊髓水平疼痛傳遞和丘腦水平疼痛傳遞[16]；此外，腦內(nèi)阿片肽、八肽膽囊收縮素、催產(chǎn)素等神經(jīng)遞質(zhì)也發(fā)揮著重要的作用。

綜上所述，采用葛氏腰痛方內(nèi)服外用配合溫針灸治療慢性非特異性腰痛寒濕瘀阻證，其直指病機(jī)，療效確切，對(duì)今后慢性老年性康復(fù)疾病可帶來(lái)較大的社會(huì)效益，具有深入研究的價(jià)值。