腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是由于腦內(nèi)微小血管受損，微量血液外漏所導(dǎo)致的一種腦小血管病，廣泛存在于腦血管疾病病人中。在不同類型的腦卒中病人中腦微出血的發(fā)生率為19.4～68.5%[1]。腦微出血已被認(rèn)為是腦卒中復(fù)發(fā)和出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，嚴(yán)重威脅著人類健康。腦微出血形成的關(guān)鍵因素可能與炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞完整性的破壞、血腦屏障損傷有關(guān)[3]。目前對(duì)腦卒中合并腦微出血的治療主要依靠控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等藥物，而缺乏神經(jīng)保護(hù)藥物。白細(xì)胞介素-6(IL-6)是重要的促炎細(xì)胞因子，能促進(jìn)炎癥細(xì)胞增殖、分化，加劇局部的炎癥反應(yīng)[4]。血清鈣結(jié)合蛋白B(S100B)是血腦屏障損傷的血清學(xué)標(biāo)志物，能夠反映腦損傷的范圍和嚴(yán)重程度[5]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是血管生成的關(guān)鍵調(diào)控因子，參與血管新生過程[6]。近年來，越來越多的中醫(yī)研究在腦卒中的治療上已經(jīng)取得滿意的臨床效果。腦血疏口服液是一種具有益氣、活血、化瘀作用的中成藥，具有抗凝血、抗血小板聚集、增加腦血流量、改善腦卒中引發(fā)的神經(jīng)癥狀的作用。然而其對(duì)于腦卒中合并腦微出血的治療是否有用尚未明確。本研究旨在探討腦血疏口服液治療腦梗死合并腦微出血的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2018年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院收治的腦卒中合并腦微出血病人80例為研究對(duì)象。入院時(shí)間距發(fā)病時(shí)間<10 d；年齡35～75歲。采用隨機(jī)雙盲法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組40例。試驗(yàn)組，男24例，女16例；年齡35～75(60.95±8.12)歲；對(duì)照組，男26例，女14例；年齡37～75(59.28±8.86)歲。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有病人及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中關(guān)于腦卒中的診斷，經(jīng)核磁共振(MRI)確診為腦微出血。病人MRI磁敏感加權(quán)成像(SWI)上表現(xiàn)為具有均勻的紋理，圓形或橢圓形，界限清楚的低信號(hào)，直徑2～5 mm，并除外其他類似影像特征的病例(如鈣化、海綿狀血管瘤、小血管流空影等)[8]。

據(jù)了解，貴州省為我國(guó)磷富礦儲(chǔ)量最多的省份，全省查明資源儲(chǔ)量占全國(guó)的62%，居全國(guó)首位。然而,每生產(chǎn)1噸磷酸產(chǎn)生4.5噸-5噸磷石膏。磷石膏處置是世界性難題,從我國(guó)來看,每年磷石膏的產(chǎn)生量在6000萬噸以上,由于磷石膏資源化利用存在技術(shù)瓶頸,目前全國(guó)磷石膏堆存量已超過3億噸。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法進(jìn)行MRI者；②伴有腦外傷；③存在意識(shí)障礙或精神疾?。虎車?yán)重凝血功能障礙、月經(jīng)期、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染以及消化系統(tǒng)疾病、心肝腎功能不全病人；⑤對(duì)所使用藥物過敏的病人。

2.3 兩組NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分及腦微出血病灶數(shù)目比較 治療后兩組NIHSS評(píng)分、MRS 評(píng)分、腦微出血病灶個(gè)數(shù)較治療前均下降，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。詳見表3。

1.5 觀察指標(biāo)

本文研究結(jié)果顯示,實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式的觀察組患者的骨折愈合時(shí)間顯著短于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況也顯著優(yōu)于對(duì)照組,觀察組的護(hù)理滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道相符。綜上所述,應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式對(duì)骨折患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù),促進(jìn)骨折愈合,能夠顯著提高患者的骨折恢復(fù)優(yōu)良率,值得臨床上廣泛應(yīng)用。

人們對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的認(rèn)知,總是遵循由近及遠(yuǎn),由易到難,由簡(jiǎn)單到復(fù)雜,由已知到未知,由具體到抽象的思維規(guī)律;遵循由直接到間接,由關(guān)聯(lián)性較多到關(guān)聯(lián)性較少,由關(guān)聯(lián)很強(qiáng)逐漸過渡到關(guān)聯(lián)很弱的邏輯順序和認(rèn)知規(guī)律。

1.5.3 IL-6、S100B、VEGF的表達(dá)水平 治療前和治療后3個(gè)月，采集病人外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)病人血清中IL-6、S100B、VEGF的表達(dá)水平變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組臨床療效比較 治療后，試驗(yàn)組總有效率為92.5%，顯著高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

1.5.2 神經(jīng)功能缺損程度和腦微出血病灶數(shù)目 參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分及改良 Rankin量表(MRS)評(píng)分，用 MRI測(cè)定病人腦微出血灶數(shù)目的變化。由統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生分別在病人治療前后予以NIHSS、MRS評(píng)定。由兩名影像學(xué)醫(yī)師完成對(duì)腦微出血灶的判斷、計(jì)數(shù)與對(duì)比。

2 結(jié) 果

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，試驗(yàn)組發(fā)生惡心1例，其余病人均未出現(xiàn)嘔吐、腹脹、頭暈頭疼、過敏等明顯不良反應(yīng)，表明腦血疏口服液具有較好的安全性。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

2.片形吸蟲病。急性感染可見到急性肝炎和大出血后的貧血現(xiàn)象。肝臟腫大，包膜有纖維素沉積，外觀有長(zhǎng)2～5 cm的暗紅色索狀物(蟲道)，質(zhì)軟，切面擠壓時(shí)有凝固血液或粘稠污黃色液體流出，其中雜有很小的童蟲。腹腔中有血紅色積液，有腹膜炎病變；慢性感染病牛主要呈現(xiàn)慢性增生性肝炎，肝臟早期腫大，邊緣鈍圓，以后萎縮變硬，小葉間結(jié)締組織增生，膽管擴(kuò)張?jiān)龊?、變粗，像繩索樣凸出肝臟表面，膽管內(nèi)壁粗糙。膽管有時(shí)堵塞，膽汁停滯而引起黃疸。

1.5.1 臨床療效評(píng)價(jià) 療效判定參考文獻(xiàn)[9]的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為顯效、有效和無效。

我班開展了時(shí)光寶盒活動(dòng)——讓學(xué)生在紙上描繪出一個(gè)九年級(jí)的自己（包括成人、成才、成事三個(gè)方面），同時(shí)把紙條折疊成小船（從此岸到彼岸之意）、飛機(jī)（飛向夢(mèng)想之意）或愛心（心想事成之意）等有良好寓意的形狀，然后將所有學(xué)生的紙條共同保存在一個(gè)鐵盒子里密封起來，在3年后的畢業(yè)典禮上打開。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=7.906，P=0.019

1.4 方法 兩組病人均采用腦卒中后常規(guī)治療，保持呼吸道通暢，預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染，合理應(yīng)用抗生素；給予抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，穩(wěn)定血糖、血壓等對(duì)癥治療和康復(fù)訓(xùn)練。試驗(yàn)組病人在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上使用腦血疏口服液(山東沃華醫(yī)藥科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20070059，批號(hào)：201510，規(guī)格：每支10 mL)，每次1支，每日 3次。兩組病人均連續(xù)治療3個(gè)月。

2.4 兩組S100B、VEGF水平比較 治療前兩組外周血IL-6、S100B、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組IL-6、S100B水平較治療前均下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組；VEGF水平均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù) NIHSS評(píng)分(分) 治療前治療后t值P對(duì)照組4015.95±5.558.87±2.4712.9060.000試驗(yàn)組4016.53±5.496.92±2.0415.6960.000t值-0.4463.765P 0.6430.000組別 MRS評(píng)分(分) 治療前治療后t值P對(duì)照組4.18±0.392.52±0.5116.770.000試驗(yàn)組4.28±0.551.67±0.5719.540.000t值-0.9377.030P 0.3510.000組別 腦微出血病灶數(shù)目(個(gè)) 治療前治療后t值P對(duì)照組9.18±3.224.75±2.1419.7260.000試驗(yàn)組9.30±3.273.42±1.8816.5310.000t值-1.7202.930P 0.8600.040

組別例數(shù) IL-6(ng/L) 治療前治療后t值P對(duì)照組37.62±12.6418.20±7.7718.2270.000試驗(yàn)組38.02±11.4612.97±6.7522.4750.000t值-0.1483.210P 0.8830.002組別 S100B (μ g /L) 治療前治療后t值P對(duì)照組1.23±0.420.64±0.2411.470.000試驗(yàn)組1.21±0.380.40±0.2516.770.000t值0.1452.250P0.8850.008組別 VEGF(pg/mL) 治療前治療后t值P對(duì)照組229.55±47.78292.67±48.98-35.320.000試驗(yàn)組223.85±50.46325.90±48.53-24.250.000t值0.519-3.047P0.605 0.003

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、高血壓、心臟病、糖尿病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

3 討 論

研究表明，腦微出血與認(rèn)知功能障礙[10]、平衡步態(tài)異常[11]、精神情感改變[12]均有密切關(guān)系，并在腦卒中病人中有很高的發(fā)病率。主要累及腦終末小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微動(dòng)靜脈吻合支、微靜脈及終末小靜脈。其病因尚不明確，目前認(rèn)為高齡[13]、高血壓[14]為腦微出血的高危因素。腦微出血主要病理機(jī)制是顱內(nèi)微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，誘導(dǎo)多種諸如C-反應(yīng)蛋白(CRP)募集單核細(xì)胞等從血管內(nèi)遷移至受損部位，引發(fā)炎癥反應(yīng)[15]，導(dǎo)致血腦屏障功能受損。IL-6被認(rèn)為是重要的促炎細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)B細(xì)胞的分化，刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生CRP，加劇局部炎癥反應(yīng)[4]。IL-6水平與炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)。當(dāng)血腦屏障受到破壞，顱內(nèi)S100B可通過血腦屏障進(jìn)入外周血，所以S100B能夠反映腦卒中等疾病的嚴(yán)重程度。VEGF被認(rèn)為是目前最強(qiáng)的促血管生長(zhǎng)的因素，可調(diào)節(jié)血管的通透性，為血管形成過程中的多種細(xì)胞提供了一個(gè)纖維網(wǎng)絡(luò)，引起內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移、運(yùn)動(dòng)和血管腔樣結(jié)構(gòu)的形成，VEGF大量表達(dá)有助于減輕缺血低氧對(duì)神經(jīng)元的損害[6]。

在作業(yè)程序中，對(duì)枝丫材的二次壓縮是本樣機(jī)的主要壓縮過程，并有最大壓縮力發(fā)生，應(yīng)以此計(jì)算最大壓縮力(圖4)。

基于以上病理機(jī)制，抑制炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能、血腦屏障修復(fù)的傳統(tǒng)中藥已經(jīng)越來越受到人們的關(guān)注。腦血疏口服液是由黃芪、川芎、水蛭為主要成分組成的中藥制劑。已有研究證實(shí)，黃芪中的主要成分黃芪多糖可降低核因子-κB(NF-κB)的磷酸化活性、下調(diào)IL-6的表達(dá)和過氧化物酶的活性，抑制炎癥反應(yīng)[16]；黃芪多糖還可以上調(diào)VEGF來刺激斑馬魚胚胎中的血管生成；并通過增加細(xì)胞活力、DNA合成和細(xì)胞群體向細(xì)胞周期S期轉(zhuǎn)移，激活DNA復(fù)制來刺激人微血管內(nèi)皮細(xì)胞-1的增殖[17]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，兩組病人血清中IL-6水平、S100B水平均降低，VEGF水平均提高；且試驗(yàn)組IL-6、S100B表達(dá)水平低于對(duì)照組(P<0.05)，VEGF水平高于對(duì)照組(P<0.05)?？紤]腦血疏口服液可能通過抑制炎癥反應(yīng)、上調(diào)VEGF 水平，達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。

另外，腦血疏口服液中川芎嗪可修復(fù)、替代損傷的神經(jīng)細(xì)胞[18]、抑制神經(jīng)元凋亡[19]；并能拮抗鈣離子，舒張血管，從而改善腦部微循環(huán)[20]。水蛭素可抑制凝血酶誘導(dǎo)的血管內(nèi)血栓形成[21]。以上機(jī)制為腦血疏口服液治療腦血管病提供理論依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，兩組NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分均降低，腦微出血病灶個(gè)數(shù)均減少，但試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分、腦微出血灶個(gè)數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，且未見明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，腦血疏口服液可能通過下調(diào)炎性反應(yīng)改善血管內(nèi)皮功能，減輕血腦屏障破壞的作用，促進(jìn)損傷腦組織的恢復(fù)，在急性腦卒中合并腦微出血癥狀的改善及提高有效率方面均具有顯著的效果。