羅韜，桂紹濤，趙暉，官潤云，顧鵬，李康健，卿亮亮

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外一科，云南 昆明 650032)

先天性凝血因子Ⅶ缺乏癥(FⅦD)是一種罕見的凝血功能障礙性疾病，對于手術(shù)來說是很大的障礙，如果合并葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏(蠶豆病)，將會為麻醉及術(shù)中管理增加相應(yīng)的難度。副神經(jīng)節(jié)瘤為泌尿外科較少見的嗜鉻細(xì)胞類腫瘤，對于術(shù)中血壓控制要求較高，2019年1月我院收治腹主動脈旁副神經(jīng)節(jié)瘤同時合并FⅦD與G6PD缺乏癥1例，現(xiàn)將圍術(shù)期風(fēng)險評估、處理經(jīng)過及體會，結(jié)合文獻(xiàn)報告如下。

臨 床 資 料

病人，女性，41歲，因心慌、頭暈2個月于2019年1月2日入院，自幼蠶豆病史，既往有右側(cè)股骨頭置換術(shù)，膽囊切除術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)史，曾于2015年始發(fā)現(xiàn)FⅦ:C(FⅦ coagulation activity)低，為0.2%(參考值50%～129%)，凝血酶原時間(PT)延長(>100 s，參考值11～14.3 s)，活化部分凝血活酶時間(APTT)正常。體格檢查：脈搏126次/min，血壓128/99 mmHg，體型勻稱，面色稍白，皮膚黏膜無淤斑淤點(diǎn)，心肺陰性，右上腹及下腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，腹部無壓痛。血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)4.33×1012/L，Hb 103 g /L；凝血功能：PT 39.2 s，APTT 37.4 s；腹部CT(圖1、圖2)檢查示腹主動脈下段左旁見軟組織密度團(tuán)塊影，大小約3.4 cm×3.1 cm，邊界清晰，密度尚均勻，增強(qiáng)后呈明顯不均勻持續(xù)性強(qiáng)化，初步診斷為腹主動脈旁副神經(jīng)節(jié)瘤。病人手術(shù)指征明確，但存在罕見合并癥，請血液內(nèi)科及麻醉科遠(yuǎn)程會診，手術(shù)建議：術(shù)前行重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)30 μg/kg替代治療，復(fù)查PT及FⅦ:C，術(shù)中及術(shù)后據(jù)出血情況，每4～6 h追加劑量。術(shù)后1～2 d，據(jù)出血情況適當(dāng)延長治療間期；或換用凝血酶原復(fù)合物(PCC)，據(jù)PT及出血情況調(diào)整劑量。麻醉建議：可實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉，復(fù)合硬膜外麻醉，以減少術(shù)后阿片類藥物用量；術(shù)中降壓可選用鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑；術(shù)中血壓劇烈升高，建議使用硫酸鎂。予以充分?jǐn)U容，降血壓，控制心率，備洗滌紅細(xì)胞3 U，血漿600 ml，術(shù)前靜脈推注rFⅦa 2 mg，復(fù)查PT降至13 s，于2019年1月22日在全身麻醉下行“經(jīng)腹入路腹腔鏡下腹主動脈旁副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)”(手術(shù)入路見圖3)，術(shù)中見腫瘤大小約3 cm×3 cm×3 cm，與腹主動脈粘連較重，界限尚清，包膜完整，術(shù)中血壓波動較小，失血30 ml，術(shù)后6 h追加rFⅦa 1 mg，術(shù)后24 h換用PCC 1 000 U替代。術(shù)后病理報告示標(biāo)本體積3.5 cm×3.5 cm×3.0 cm，包膜完整，符合副神經(jīng)節(jié)瘤(圖4)，病人1個月后于門診隨訪，血壓正常，恢復(fù)良好。

討 論

嗜鉻細(xì)胞瘤因兒茶酚胺的釋放而引起以高血壓為最常見的臨床癥狀，典型癥狀為頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征。10%好發(fā)于腎上腺外，稱之為副神經(jīng)節(jié)瘤或腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，腹主動脈、下腔靜脈旁及腎門附近為常見部位[1]。此類疾病的首選定位診斷推薦CT平掃+增強(qiáng)，可發(fā)現(xiàn)腎上腺0.5 cm和腎上腺外1.0 cm以上的副神經(jīng)節(jié)瘤[2]。副神經(jīng)節(jié)瘤的惡性率比原位嗜鉻細(xì)胞瘤高[3]。手術(shù)是最有效的治療方法，近年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，可考慮為首選的手術(shù)方式[4]。但應(yīng)注意充分的術(shù)前準(zhǔn)備，甚至比手術(shù)本身更為重要[5]。

圖1、圖2 腹部CT示腹主動脈旁副神經(jīng)節(jié)瘤(圖1箭頭所示為瘤體；圖2左側(cè)箭頭所示為腹主動脈，右側(cè)箭頭所示為瘤體) 圖3 腹腔鏡手術(shù)入路 圖4 術(shù)后病理切片圖(HE染色，×100)

本例副神經(jīng)節(jié)瘤位于腹主動脈左旁，與大血管粘連緊密，且腫瘤本身血供極為豐富，加之凝血功能異常，故分離時容易引起大出血。除了圍術(shù)期予以rFⅦa為主的替代治療，將PT降至正常范圍外，術(shù)中術(shù)者操作也應(yīng)非常仔細(xì)，避免血壓大幅波動，并予以仔細(xì)止血，本例手術(shù)中血壓波動小，出血少。FⅦ在肝細(xì)胞合成，為依賴維生素K的凝血因子，是外源性凝血途徑的啟動因子。當(dāng)血管損傷時，暴露出FⅢ(組織因子TF)，與FⅦa結(jié)合形成FⅦa-組織因子復(fù)合物，從而激活凝血因子Ⅸ、Ⅹ，使內(nèi)源與外源凝血途徑相互聯(lián)系，共同完成凝血過程[6]。但FⅦ水平與出血傾向并無絕對相關(guān)性[7-9]，病人以往手術(shù)也未有大出血史。如果病人擬行有嚴(yán)重出血風(fēng)險的手術(shù)(含泌尿外科手術(shù))，若血漿FⅦ水平低于20%，則應(yīng)予以替代治療[10]。rFⅦa作為替代治療的首選[7]，治療所需的劑量低，但半衰期僅6～8 h[11]，價格昂貴；而新鮮冰凍血漿(FFP)易于獲得，性價比較高；PCC也可用于替代治療，特別是對于有血栓形成傾向者，非活化的四因子凝血酶原復(fù)合物(4F-PCC)更為適用[12]。

本例病人還合并G6PD缺乏，故需避免氧化性藥物的使用，麻醉及術(shù)中管理存在一定的難度。該病例全程采用靜脈麻醉，未使用氟烷類吸入麻醉藥，術(shù)中降壓避免硝普鈉、硝酸甘油的使用，以防誘發(fā)急性溶血反應(yīng)；警惕鎮(zhèn)痛管理，以便溶

血臨床癥狀的早期識別[13]。本例病人的圍術(shù)期管理是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模中g(shù)成功。目前對于此類疾病，已確認(rèn)有多種基因變異可導(dǎo)致副神經(jīng)節(jié)瘤的發(fā)生[14]，但遺憾病人受條件限制未作基因檢測，且病人的FⅦ與G6PD缺乏和副神經(jīng)節(jié)瘤是否存在基因?qū)W相關(guān)性聯(lián)系尚待進(jìn)一步研究。