孟慶勝 張 媛 尹加林 王曉亮 單 濤 斯妍娜 雷 蕾 鮑紅光

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院麻醉疼痛科 南京市第一醫(yī)院，南京210006）

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其臟器內(nèi)部創(chuàng)傷依然較大，可引起術(shù)中強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和劇烈的術(shù)后疼痛，因此，如何最大程度控制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛，進(jìn)而避免術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)以及減少術(shù)后病人因疼痛等不適而造成的肺不張、肺部感染等是目前胸科手術(shù)圍術(shù)期管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。隨著超聲等可視化技術(shù)在圍術(shù)期的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、損傷小和藥物用量少等多種優(yōu)點(diǎn)。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESP)最早應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛病人的區(qū)域阻滯治療[2,3]，目前有關(guān)ESP阻滯在胸科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的研究并不多見(jiàn)。本研究擬通過(guò)超聲引導(dǎo)下T5橫突ESP阻滯，初步評(píng)估其對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale, VAS)評(píng)分和鎮(zhèn)痛藥物的使用，為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)加速康復(fù)外科提供新的思路和依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究已獲南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書(shū)。選擇本院2017年11月至4月?lián)衿谠谌砺樽硐滦行厍荤R下肺葉切除術(shù)病人42例，其中男性30例，女性12例，年齡25～70歲，ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為單側(cè)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全麻組（EG組）和單純?nèi)榻M（GA組），每組21例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往中、重度高血壓病史且入手術(shù)室時(shí)收縮壓＞180 mmHg，糖尿病病史，神經(jīng)及精神疾病病史，凝血功能障礙，胸廓及脊柱畸形，穿刺部位破損感染、肝腎功能異常及局部麻醉藥過(guò)敏等。

2.方法

兩組病人術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)和面罩吸氧，開(kāi)放外周靜脈，行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓。

EG組病人于全麻誘導(dǎo)前取側(cè)臥位，由同一名操作熟練的麻醉醫(yī)生刷手穿衣消毒，采用頻率為(6～12) MHz的線(xiàn)性探頭從C7棘突水平開(kāi)始向尾側(cè)數(shù)到T5棘突，由棘突向術(shù)側(cè)滑動(dòng)超聲探頭顯影T5橫突，旋轉(zhuǎn)探頭90°與病人矢狀面平行，成像斜方肌、菱形肌和豎脊?。ㄒ?jiàn)圖1A），采用平面內(nèi)技術(shù)，單側(cè)單次注射0.375%羅哌卡因20 ml至豎脊肌深層（見(jiàn)圖1B），20 min后檢測(cè)病人痛覺(jué)阻滯平面。GA組不做任何操作。

兩組病人采用相同的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方式。采用靜脈麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.6 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，待病人意識(shí)消失給予輔助通氣，5 min后行支氣管插管并調(diào)整雙腔管位置，潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率12 次/分鐘。采用全憑靜脈麻醉維持：丙泊酚100～200 μg / (kg·min)和瑞芬太尼0.05～2 μg /(kg·min)持續(xù)泵注，間斷給予順阿曲庫(kù)銨。術(shù)中根據(jù)血壓、心率調(diào)整瑞芬太尼的泵注速度。術(shù)畢自主呼吸及肌力恢復(fù)，能正確回應(yīng)后拔管送麻醉恢復(fù)室觀察，完全清醒后送回病房。術(shù)中若收縮壓低于90 mmHg，給予去甲腎上腺素100 μg靜脈注射，若心率低于50次/分，給予阿托品0.5 mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)靜脈注射。手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛5 mg術(shù)后鎮(zhèn)痛，甲磺酸托烷司瓊4.48 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

圖1 超聲引導(dǎo)下T5橫突ESP：箭頭：神經(jīng)阻滯針

兩組病人術(shù)畢清醒拔管后均使用PCIA至術(shù)后48 h，采用 2 μg /ml 舒芬太尼，背景劑量為每小時(shí)0.05 μg/kg，單次劑量 0.05 μg/kg，鎖定時(shí)間 20 min。補(bǔ)救鎮(zhèn)痛：病人VAS ＞ 4分時(shí)，則予以氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注，最大劑量不超過(guò)200 mg。

3.觀察指標(biāo)

記錄兩組病人誘導(dǎo)前 (T0)、切皮即刻 (T1)、術(shù)中30 min (T2)、1 h (T3)、術(shù)畢(T4)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)和心率(heart rate,HR)，記錄術(shù)后1、6、12、24、48 h靜息及咳嗽時(shí)VAS，記錄術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，觀察并記錄兩組術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制和低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后病人VAS評(píng)分以及不良反應(yīng)均由未參與本研究的我院急性疼痛管理小組 (acute pain service, APS) 成員完成隨訪(fǎng)和處理。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(D)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用X2檢驗(yàn)；P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病人一般情況

兩組病人性別、年齡、BMI及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

2.術(shù)中情況比較

EG組病人脊神經(jīng)痛覺(jué)阻滯平面：9例為T(mén)2-T8，12 例為 T3-T10。

兩組麻醉誘導(dǎo)前MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；GA組，與誘導(dǎo)前(T0)相比，切皮即刻(T1)、術(shù)中30 min (T2)的MAP和HR均顯著升高（P＜ 0.05，見(jiàn)表2和3）；而EG組術(shù)中MAP和HR均未見(jiàn)顯著性改變；與GA組相比，EG組T1及T2的MAP和HR顯著降低（P＜ 0.05，見(jiàn)表2和3）；GA組術(shù)中瑞芬太尼使用量為4.7±0.9 mg，而EG組術(shù)中瑞芬太尼用量為3.3±0.7 mg，與GA組相比，EG組術(shù)中瑞芬太尼用量顯著減少(P＜ 0.05)。兩組術(shù)中補(bǔ)液量、去氧腎上腺素用量及阿托品用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.術(shù)后情況比較

兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)安靜時(shí) VAS 均低于 3 分。與GA組相比，EG組在術(shù)后1、6、12 h的動(dòng)態(tài)VAS顯著降低(P＜ 0.05)；兩組術(shù)后24 h 和48 h的動(dòng)態(tài)VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表4和5）；EG組術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)分別為：1和6.2±2.4，而GA組分別為4和15.4±3.6，和GA組相比，EG組術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均顯著少于GA組(P＜ 0.05）。

4.不良反應(yīng)情況

除EG組 1 例出現(xiàn)術(shù)后低血壓、GA 組 2例出現(xiàn)惡心嘔吐外，未見(jiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

討 論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等多種優(yōu)點(diǎn)，但肋間肌肉切割、肋間神經(jīng)損傷和肋骨破壞可導(dǎo)致術(shù)中強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后劇烈疼痛。以往多采用椎管內(nèi)阻滯和胸椎旁阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的有效措施。但椎管內(nèi)阻滯的潛在并發(fā)癥較多，藥物濃度選擇不當(dāng)可影響肌力及呼吸運(yùn)動(dòng)，且常發(fā)生上胸部痛覺(jué)阻滯不全等；胸椎旁阻滯常需穿刺多個(gè)位點(diǎn)，具有發(fā)生氣胸，刺入血管和高感染的風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。ESP阻滯于近兩年才逐漸在臨床中應(yīng)用，Hamilton等[6]首次報(bào)道了一例使用ESP阻滯技術(shù)用于多發(fā)性單側(cè)肋骨骨折病人的鎮(zhèn)痛。新鮮尸體的解剖學(xué)和磁共振研究發(fā)現(xiàn)：ESP深層的局部麻醉藥物可透過(guò)局部肌肉和肌間組織擴(kuò)散至硬膜外和椎間孔，阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支，部分藥物還可到達(dá)椎旁阻滯交感系統(tǒng)，有效抑制內(nèi)臟痛[7]。

本研究通過(guò)超聲顯影T5橫突，成像斜方肌、菱形肌和豎脊肌，采用平面內(nèi)技術(shù)，單側(cè)單次注射0.375%羅哌卡因20 ml至豎脊肌深層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與GA組相比，EG組能更有效地抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，與GA組相比，EG組術(shù)后早期的運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分顯著降低，提示ESP阻滯輔助PCIA是一項(xiàng)更有效的多模式鎮(zhèn)痛措施。EG組術(shù)后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和咳嗽時(shí)VAS明顯低于GA組，提示其鎮(zhèn)痛效果可至少持續(xù)至術(shù)后 12 h，可減少術(shù)后早期阿片類(lèi)藥物用量，這與之前的研究結(jié)果一致[8]。但在術(shù)后24～48 h，EG組組病人咳嗽時(shí)VAS和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與 GA 組相當(dāng)，這主要由于本研究采用單次給藥方式，鎮(zhèn)痛作用只能持續(xù)至術(shù)后早期。不良反應(yīng)方面，EG組病人中未發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐，有1例病人出現(xiàn)術(shù)后低血壓，可能與胸椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯有關(guān)，但此低血壓為一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間較短，經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液后即消失，病人無(wú)明顯不適。由于本研究樣本量較少，目前未收集到其他有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的術(shù)后不良反應(yīng)。

表1 病人一般臨床資料(D)

表1 病人一般臨床資料(D)

組別 例數(shù)（男/女） 年齡（歲） BMI (kg/m2) ASA分級(jí)(I/II) 手術(shù)時(shí)間(min)EG 21(14/7) 57.3±10.6 23.5±3.6 3/18 106.3±24.8 GA 21(16/5) 55.9±10.3 22.8±3.9 2/19 111.5±32.5

表2 兩組病人術(shù)中平均動(dòng)脈壓的比較(mmHg,D)

表2 兩組病人術(shù)中平均動(dòng)脈壓的比較(mmHg,D)

*P ＜ 0.05，與 T0 比較；#P ＜ 0.05，與 GA 組比較

組別 T0 T1 T2 T3 T4 EG 90.7±9.2 91.4±9.7# 88.1±12.0# 84.8±9.6 82.9±10.1 GA 91.7±7.5 116.6±7.4* 118.0±10.6* 102.0±11.8 87.1±10.4

表3 兩組病人術(shù)中心率的比較(次/min,D)

表3 兩組病人術(shù)中心率的比較(次/min,D)

*P ＜ 0.05，與 T0 比較；#P ＜ 0.05，與 GA 組比較

組別 T0 T1 T2 T3 T4 EG 69.1±5.6 71.6±4.3# 74.4±6.5# 67.0±6.2 63.9±7.1 GA 68.2±6.1 89.3±7.1* 87.2±6.7* 72.5±8.1 73.2±7.4

表4 兩組病人術(shù)后靜息時(shí)VAS比較(h,D)

表4 兩組病人術(shù)后靜息時(shí)VAS比較(h,D)

*P ＜ 0.05，與 GA 組比較

組別 1 6 12 24 48 EG 1.8±0.7* 2.2±0.6* 2.3±0.7* 2.5±0.6 2.2±0.6 GA 2.9±0.9 2.9±0.8 2.6±0.6 2.6±0.7 2.4±0.8

表5 兩組病人術(shù)后咳嗽時(shí)VAS比較(h,D)

表5 兩組病人術(shù)后咳嗽時(shí)VAS比較(h,D)

*P ＜ 0.05，與 GA 組比較

組別 1 6 12 24 48 EG 3.0±0.7* 3.4±0.5* 3.8±0.6* 4.4±0.7 4.0±0.6 GA 4.5±0.6 5.0±0.7 4.9±0.5 4.5±0.7 4.0±0.5

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可安全有效地用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)病人術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。