曹大勇，狄海萍，邢培朋，夏成德，薛繼東，郭海娜，牛希華

（鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州，450000）

高壓電擊傷是臨床上較為嚴(yán)重的一種電擊外傷，對(duì)皮膚表面及組織損傷較為嚴(yán)重，且術(shù)后恢復(fù)差，常見(jiàn)皮膚壞死缺損[1-2]。臨床一般采用皮瓣移植治療。游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)由來(lái)已久，是軟組織受損和主干血管缺損的首選術(shù)式。受損創(chuàng)面的血供對(duì)其后期功能恢復(fù)和皮膚缺損修復(fù)成功率有重要影響。股前外側(cè)游離皮瓣在將皮瓣軸行血管與受損肢體主干血管橋接，達(dá)到恢復(fù)肢體血供，修復(fù)患肢軟組織缺損的效果[3-4]。我院選擇2016年5月至2018年1月收治的腕部高壓電擊傷缺損患者80例，分析股前外游離皮瓣修復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年5月至2018年1月收治的腕部高壓電擊傷缺損患者80例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中女28例，男52例；年齡21-57歲，平均年齡（38.69±5.22）歲；損傷至救治時(shí)間1-3d，平均（2.29±0.32）d；腕部組織缺損面積6cm×8cm-20cm×10cm，患者均伴有不同程度的組織肌腱外露，另有2例合并神經(jīng)血管損傷。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①高壓電擊導(dǎo)致腕部皮膚缺損壞死，伴有不同程度的肌肉、筋膜及骨外露；②首次；③術(shù)前生命體征平穩(wěn)，適合手術(shù)；④無(wú)骨質(zhì)損傷、骨髓炎及骨折情況；⑤所有患者自愿要求手術(shù)治療，且自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有雙側(cè)腕部電擊傷患者。②既往有腕部手術(shù)史者，如骨折、皮膚感染壞死等。③伴有其他先天性疾病或精神障礙，難以配合手術(shù)者。

1.3 方 法

皮瓣的選?。夯颊呗樽頋M(mǎn)意后取仰臥位，在髂前上棘至髕骨外上緣中點(diǎn)處尋找皮支點(diǎn)，根據(jù)腕部創(chuàng)面缺損情況選擇切取皮瓣，皮瓣長(zhǎng)軸與穿支血管一致。通過(guò)彩超標(biāo)記皮瓣部位的血管，先將標(biāo)記的皮瓣內(nèi)側(cè)切開(kāi)，隨后游離皮下組織及脂肪，沿血管的分布分離皮瓣并掀起，隨后探查血管神經(jīng)，神經(jīng)選取為股外側(cè)皮神經(jīng)，切斷后予以標(biāo)記，將血管逐步分離及結(jié)扎標(biāo)記，隨后取下皮瓣備用。采用股前外游離皮瓣修復(fù)術(shù)：根據(jù)創(chuàng)面污染輕重程度選取適宜的切取方式（輕度為穿支皮瓣切取方式，重度為肌皮瓣的切取方式），充分顯露損傷部位，清創(chuàng)損傷部位。解剖游離血管，修剪皮下脂肪并以穿支蒂為中心，保留血管網(wǎng)，獲取皮瓣后與缺損區(qū)血管吻合，遠(yuǎn)端蒂與缺損區(qū)遠(yuǎn)端血管吻合，觀察血管通暢情況以調(diào)整皮瓣張力，覆蓋創(chuàng)面后直接縫合，并放置引流管，手術(shù)結(jié)束（見(jiàn)圖1-7）。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）治療效果。從后遺癥、外形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺(jué)、肌力等5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，其中＞80分為優(yōu)，60-80分為良，40-59分為中，＜40分為差；總優(yōu)良率為優(yōu)、良率之和。（2）觀察記錄患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間）。（3）并發(fā)癥。記錄術(shù)后感染、皮瓣臃腫、瘢痕形成、血栓并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以%和n表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；采用“”表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

80例患者均順利完成手術(shù)，其中手術(shù)療效優(yōu)的患者24例（患者手術(shù)部位無(wú)后遺癥，外形較好，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，感覺(jué)肌力正常），良14例（患者手術(shù)部位無(wú)后遺癥，外形較好，關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，感覺(jué)肌力尚可），總優(yōu)良率為（95.00%）。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

所有患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（6 8.2 8±4.7 2）m i n、術(shù)中出血量（78.38±6.21）mL、拔管時(shí)間（24.39±7.43）h、住院時(shí)間（9.39±1.24）d。

2.3 并發(fā)癥

隨訪患者術(shù)后2-15個(gè)月，平均隨訪11個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，出現(xiàn)感染1例，皮瓣臃腫1例，瘢痕形成1例，未出現(xiàn)血栓情況，并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%）。

3 討論

在日常工作中，高壓電擊傷患者在受到創(chuàng)傷后易導(dǎo)致皮膚軟組織壞死缺損，且多伴有肌腱、血管神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)等組織外漏，故臨床在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)，要考慮恢復(fù)創(chuàng)面外觀及功能[4-5]。目前皮瓣修復(fù)是臨床治療該病較為有效的手段，臨床修復(fù)方案較多，但皮瓣選取原則均為就近原則，且手術(shù)操作需盡可能簡(jiǎn)單，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而利于促進(jìn)患者腕部功能恢復(fù)[6-7]。

目前臨床常用治療方式為股前外游離皮瓣修復(fù)術(shù)，以往采用傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù)（腹部或下肢帶蒂皮瓣）雖具有一定治療效果，且操作較為便捷[8-9]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，術(shù)中需二期斷蒂，且需在腹部固定受傷部位，手術(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，且皮瓣質(zhì)地較差，術(shù)后易引起關(guān)節(jié)功能僵硬，降低皮膚表面美觀度及感覺(jué)功能，不利于腕部功能恢復(fù)[6]。而股前外游離皮瓣修復(fù)術(shù)在手術(shù)中無(wú)需固定解剖部位，且術(shù)中對(duì)神經(jīng)及主動(dòng)脈無(wú)明顯損傷，從而利于術(shù)后患者皮膚感覺(jué)功能恢復(fù)；此外，因皮瓣質(zhì)地良好，可避免術(shù)后出現(xiàn)皮膚臃腫，從而提升整體的美觀效果，有利于缺損部位的快速恢復(fù)，提高治療效果[10-11]。因此，采用股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)為以下幾點(diǎn)：①切取的皮瓣區(qū)域較為隱蔽，皮瓣可切取較大面積。②皮瓣具有較為豐富的血管，且血管的管徑較粗。③對(duì)主要血管無(wú)影響，不切除主要血管，對(duì)選取皮瓣部位的外形及功能損傷較小，還可選取適當(dāng)?shù)募∪鈦?lái)補(bǔ)充缺損部位。④皮瓣包含神經(jīng)較多，股外側(cè)的皮神經(jīng)具有一定的皮膚感覺(jué)優(yōu)勢(shì)。但也存在相應(yīng)的一些缺點(diǎn)；例如對(duì)切取皮瓣部位軟組織損傷較大，血管神經(jīng)相應(yīng)的損傷，修復(fù)后的創(chuàng)面較為臃腫，嚴(yán)重者需再次手術(shù)修復(fù)整形。在本研究結(jié)果顯示，80例患者均順利完成手術(shù)，其中手術(shù)療效總優(yōu)良率為（95.00%）；所有患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)較低，縮短了手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率也較低[12-13]。由此可見(jiàn)，相較于傳統(tǒng)的皮瓣修復(fù)術(shù)，采用股前外游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療腕部高壓電擊傷皮膚組織缺損效果更為明確，可減少患者術(shù)中對(duì)機(jī)體的損傷，有助于患者缺損部位的快速恢復(fù)，提高術(shù)后腕部功能恢復(fù)?？捎行Ы档托g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少患者二次手術(shù)損傷，利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高，故臨床可將其視為臨床治療腕部高壓電擊傷皮膚軟組織缺損的首選方式[14-15]。

皮瓣是由皮膚的全厚層以及皮下組織所構(gòu)成，游離皮瓣的移植是將一塊離體的皮瓣，通過(guò)小血管吻合技術(shù)將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合，所以要求皮瓣必須有與機(jī)體皮膚相連的蒂，或行血管吻合，血循環(huán)重建后以供給皮瓣的血供和營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而得到良好的血液供應(yīng)以及靜脈回流，從而在移植部位永久性存活。整個(gè)手術(shù)的實(shí)施需注意以下幾點(diǎn):（1）應(yīng)使用血管探測(cè)儀對(duì)血管走向進(jìn)行明確，并證明肌皮動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，利于實(shí)施定點(diǎn)；（2）實(shí)施手術(shù)時(shí)應(yīng)順著股外側(cè)肌與股直肌之間的結(jié)締組織間隙找到旋骨外側(cè)動(dòng)脈降支后，注意分離出與其貼近的至股外側(cè)神經(jīng)，避免對(duì)其造成損傷而引發(fā)肌肉癱瘓；（3）手術(shù)需在顯微鏡下操作，在小血管吻合的要求下進(jìn)行，確保血管吻合質(zhì)量；（4）在進(jìn)行血管斷蒂前應(yīng)觀察皮瓣的血液循環(huán)情況，切勿在血管痙攣狀態(tài)下行斷蒂操作；（5）針對(duì)皮瓣切取面積較大時(shí)，應(yīng)盡量吻合多條靜脈，確保血液回流狀況較好，預(yù)防術(shù)后腫脹和血管危象發(fā)生；（6）術(shù)中操作需保持血管張度及張力適中，若出現(xiàn)張力較大時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行血管移植橋接；（7）術(shù)后需在移植皮瓣下常規(guī)放置引流膠管，特別針對(duì)大面積皮瓣移植，防止造成出血后淤積而導(dǎo)致血管張力過(guò)大，引發(fā)治療失?。唬?）對(duì)于皮瓣的選擇應(yīng)最好確保有一根可供縫接的感覺(jué)神經(jīng)，因吻合感覺(jué)神經(jīng)是預(yù)防皮瓣受區(qū)再次外傷的重要措施。針對(duì)以上術(shù)中注意事項(xiàng)的有效規(guī)避，可促進(jìn)患者恢復(fù)，利于功能改善。

綜上所述，采用股前外游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療腕部高壓電擊傷皮膚軟組織缺損效果確切，提高腕部皮膚缺損的恢復(fù)速度，具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。