——路 越 劉庭芳

品管圈作為一種有效的質(zhì)量管理方法，近年來(lái)在我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域發(fā)揮了重要作用[1]。為規(guī)范醫(yī)院品管圈活動(dòng)開(kāi)展，劉庭芳等編寫(xiě)了《中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)》，對(duì)品管圈活動(dòng)十大步驟作出詳細(xì)解釋[2]。同時(shí)，其團(tuán)隊(duì)也對(duì)品管圈活動(dòng)中的典型癥結(jié)進(jìn)行了分析并提出了對(duì)策建議[3-6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2013年首屆全國(guó)醫(yī)院品管圈大賽舉辦以來(lái)的1 873個(gè)參賽圈組中，二級(jí)醫(yī)院圈組數(shù)量為269個(gè)，占14.36%。既往文獻(xiàn)研究多針對(duì)三級(jí)醫(yī)院，缺乏針對(duì)二級(jí)醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)踐的研究。積極推進(jìn)二級(jí)醫(yī)院品質(zhì)改善活動(dòng)開(kāi)展，提高品管圈活動(dòng)成效，將更好地帶動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域服務(wù)質(zhì)量與安全提升[7-9]。因此，本研究將通過(guò)品管圈案例重點(diǎn)探討二級(jí)醫(yī)院?jiǎn)栴}解決型品管圈活動(dòng)存在問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。

1 研究資料與方法

資料選自案例庫(kù)中2014年-2018年全國(guó)醫(yī)院品管圈大賽的二級(jí)醫(yī)院?jiǎn)栴}解決型參賽圈組，案例庫(kù)中共有第二屆大賽以來(lái)的二級(jí)醫(yī)院品管圈案例245例。通過(guò)對(duì)案例進(jìn)行粗略統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，二級(jí)醫(yī)院品管圈活動(dòng)案例主要在主題選定、對(duì)策擬定兩個(gè)階段存在問(wèn)題較多。因此，本研究采用案例分析法，統(tǒng)計(jì)各圈組地區(qū)分布、主題類型分布等信息，同時(shí)主要針對(duì)二級(jí)醫(yī)院品管圈活動(dòng)中的主題選定與對(duì)策擬定進(jìn)行調(diào)查與分析。

表1二級(jí)醫(yī)院2014年-2018年參賽圈組主題類別分布(單位：例)

主題類別2014年2015年2016年2017年2018年合計(jì)占比(%)安全環(huán)境12111213115924.08患者照護(hù)781113155422.04教育訓(xùn)練59614134719.19管理6811994317.55醫(yī)療技術(shù)34332156.12時(shí)間效率32435176.94滿意度52201104.08合計(jì)4144495556245100.00

表3對(duì)策擬定存在問(wèn)題分布

對(duì)策擬定流程存在問(wèn)題占比(%)對(duì)策擬定與分析未針對(duì)真因擬定對(duì)策3.70評(píng)價(jià)與篩選缺乏評(píng)價(jià)維度權(quán)重96.30缺乏評(píng)價(jià)維度說(shuō)明87.03評(píng)價(jià)維度選擇不合理38.89整合與排序缺乏對(duì)策整合與排序44.44改進(jìn)計(jì)劃制定對(duì)策實(shí)施計(jì)劃項(xiàng)目不全68.52缺少方案提議人42.59缺少實(shí)施地點(diǎn)33.33缺少對(duì)策編號(hào)14.81缺少實(shí)施時(shí)間9.26缺少負(fù)責(zé)人3.70

2 結(jié)果與分析

2.1 品管圈活動(dòng)開(kāi)展現(xiàn)狀

2014年-2018年5屆大賽中共有245個(gè)二級(jí)醫(yī)院品管圈組參與決賽。從地區(qū)分布來(lái)看，參賽圈組來(lái)自全國(guó)23個(gè)省，以江蘇、上海、吉林、河南、山西等居多。主題類別方面，護(hù)理類占比較大，為56.33%，不同類別品管圈數(shù)量各有交叉，總體呈上升趨勢(shì)。由此可見(jiàn)，除護(hù)理領(lǐng)域品管圈不斷發(fā)展外，醫(yī)療、藥學(xué)、醫(yī)技、行政、后勤等領(lǐng)域也逐漸重視質(zhì)量提升。但二級(jí)醫(yī)院品管圈項(xiàng)目醫(yī)療類別數(shù)量逐年遞減，與三級(jí)醫(yī)院趨勢(shì)相反，說(shuō)明在二級(jí)醫(yī)院品管圈項(xiàng)目開(kāi)展中醫(yī)生的參與度仍需提高。

二級(jí)醫(yī)院品管圈的主題選定涉及醫(yī)院的質(zhì)量管理、患者安全、醫(yī)療技術(shù)、成本管理、滿意度等，以安全環(huán)境和患者照護(hù)居多，教育訓(xùn)練和管理占比也較大，見(jiàn)表1。通過(guò)對(duì)品管圈組主題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，被選擇較多的主題分別為：降低新生兒紅臀發(fā)生率，降低產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率，降低靜脈血標(biāo)本采集錯(cuò)誤率，提高患者良肢位擺放合格率，降低非計(jì)劃性拔管率等。

2.2 主題選定存在問(wèn)題

主題選定是品管圈活動(dòng)的第一個(gè)步驟，能否選定一項(xiàng)合適的主題是決定品管圈活動(dòng)成效的關(guān)鍵因素之一。通過(guò)對(duì)案例庫(kù)中二級(jí)醫(yī)院品管圈組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在主題選定階段存在如下問(wèn)題：(1)備選主題較少；(2)主題選定不恰當(dāng)，過(guò)于寬泛或過(guò)于簡(jiǎn)單；(3)主題選定方法不規(guī)范，選擇評(píng)價(jià)法的比例為96.29%，但運(yùn)用工具過(guò)程中存在較多問(wèn)題，見(jiàn)表2；(4)選題理由未闡述差距與問(wèn)題點(diǎn)，缺乏指標(biāo)要求對(duì)比與目標(biāo)差距。

表2主題選定運(yùn)用評(píng)價(jià)法過(guò)程中存在問(wèn)題統(tǒng)計(jì)

存在問(wèn)題占比(%)評(píng)價(jià)維度缺乏權(quán)重51.86評(píng)價(jià)維度選擇不適用38.89評(píng)價(jià)關(guān)鍵維度定義不準(zhǔn)確35.70評(píng)價(jià)維度定義說(shuō)明缺失14.80評(píng)價(jià)維度與評(píng)價(jià)說(shuō)明不一致3.70

表2提到的評(píng)價(jià)法是指所有圈員依據(jù)評(píng)價(jià)維度對(duì)每一個(gè)備選主題進(jìn)行5-3-1打分，通過(guò)匯總所有主題得分或取其平均值的方式，將分?jǐn)?shù)最高的主題作為品管圈活動(dòng)主題。在運(yùn)用評(píng)價(jià)法過(guò)程中，評(píng)價(jià)維度缺乏權(quán)重達(dá)51.86%，原因是在選定主題時(shí)未考慮各維度的重要性?！霸u(píng)價(jià)維度選擇不適用”表現(xiàn)為在選擇評(píng)價(jià)維度中，38.89%的圈組選用了“上級(jí)政策”作為評(píng)價(jià)維度之一。據(jù)相關(guān)研究表明，這一指標(biāo)的適用性有待商榷，建議修訂為“領(lǐng)導(dǎo)重視程度”，以衡量領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)品管圈活動(dòng)的支持與投入程度及其與醫(yī)院政策是否相符[3]?！霸u(píng)價(jià)關(guān)鍵維度定義不準(zhǔn)確”表現(xiàn)為高達(dá)92.73%的圈組選擇了“圈能力”作為評(píng)價(jià)維度之一，但對(duì)“圈能力”的理解存在差異，有些定義為圈員的綜合能力，有些定義為是否需要圈外科室協(xié)助。由于在品質(zhì)改善活動(dòng)中人是決定性因素，因此，需要適當(dāng)提升圈能力的權(quán)重值，明確圈能力的綜合評(píng)價(jià)計(jì)算公式，以提升圈員的綜合能力。

2.3 對(duì)策擬定存在問(wèn)題

對(duì)策擬定是品管圈活動(dòng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),能否擬定、選取并執(zhí)行有效的改善對(duì)策決定了品管圈活動(dòng)的最終成效。通過(guò)對(duì)案例圈組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)策擬定步驟規(guī)范性較低，主要問(wèn)題見(jiàn)表3。同時(shí)，對(duì)比三級(jí)醫(yī)院對(duì)策擬定環(huán)節(jié)，二級(jí)醫(yī)院品管圈活動(dòng)還存在如下問(wèn)題：(1)對(duì)策信息化程度不夠；(2)提出對(duì)策數(shù)量較少；(3)對(duì)策措施不具體，目標(biāo)未量化等。

3 討論與建議

3.1 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，二級(jí)醫(yī)院品管圈活動(dòng)十大步驟操作仍不夠規(guī)范，其關(guān)鍵步驟主題選定與對(duì)策擬定尚存在較多問(wèn)題，應(yīng)對(duì)其展開(kāi)進(jìn)一步分析。

3.1.1 主題選定類型單一 首先，二級(jí)醫(yī)院在品管圈主題選定階段相比三級(jí)醫(yī)院更容易出現(xiàn)備選主題集中、不同年度圈組間選題重復(fù)現(xiàn)象。究其原因，可能是由于圈組對(duì)工作中存在的問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有對(duì)工作現(xiàn)狀進(jìn)行充分調(diào)研與分析。其次，在選定主題時(shí)討論深度不夠，較少結(jié)合醫(yī)院管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行突破。再次，跨科室協(xié)作力度不夠，較少引入圈外機(jī)制，導(dǎo)致主題選定方式與內(nèi)容受限。

3.1.2 工具、手法操作不規(guī)范 在案例圈組中，有超過(guò)一半的圈組對(duì)品管手法操作不熟練，對(duì)概念理解有偏差。由于圈員對(duì)品管工具的認(rèn)識(shí)不足，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較少，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)，導(dǎo)致操作步驟流程不完善，操作步驟不規(guī)范；再加上醫(yī)院對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)文化建設(shè)不足，這在一定程度上影響了品管圈活動(dòng)成效。

3.2 建議

3.2.1 主題選定改進(jìn)建議 參考國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行指標(biāo)指南，比較現(xiàn)狀與差異，明確問(wèn)題點(diǎn)，查找標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)驗(yàn)，避免重復(fù)開(kāi)展活動(dòng)，造成資源與精力浪費(fèi)；或根據(jù)當(dāng)下醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)持續(xù)改進(jìn)方向選擇符合醫(yī)院管理需求的活動(dòng)主題，引入圈外機(jī)制，增加客觀性。

3.2.2 對(duì)策擬定改進(jìn)建議 為保證對(duì)策的篩選與改善措施的落實(shí)，應(yīng)科學(xué)合理應(yīng)用評(píng)價(jià)法，制定標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策評(píng)價(jià)體系，全面篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)并分配相應(yīng)權(quán)重，確保擬定對(duì)策質(zhì)量。選定對(duì)策后，應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策實(shí)施表，保證對(duì)策方案在實(shí)施過(guò)程中的連續(xù)與順暢。建議引入開(kāi)放參與機(jī)制，提升跨部門(mén)、科室協(xié)作力度，適當(dāng)征集問(wèn)題的解決方案與改善對(duì)策。建議與信息部門(mén)合作建立數(shù)據(jù)與信息平臺(tái)，借由大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)或相似主題的標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)大備選對(duì)策數(shù)量，充分利用信息資源，通過(guò)線上平臺(tái)監(jiān)測(cè)機(jī)制提高工作效率。

3.2.3 加大培訓(xùn)力度，建立內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì) 品管圈知識(shí)培訓(xùn)是品管圈活動(dòng)科學(xué)、規(guī)范開(kāi)展的重要保障。建議組建醫(yī)院品管圈活動(dòng)內(nèi)訓(xùn)師隊(duì)伍，由接受過(guò)培訓(xùn)的培訓(xùn)師分層次對(duì)圈員進(jìn)行輔導(dǎo)，傳授系統(tǒng)的品管圈理論知識(shí)和品管手法，同時(shí)可以參加圈會(huì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)。

3.2.4 響應(yīng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升合作交流 2017年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)指導(dǎo)意見(jiàn)，全面啟動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)。這對(duì)二級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是很好的抓手。通過(guò)對(duì)口支援，提升科室間的緊密協(xié)作與技術(shù)交流，針對(duì)科室內(nèi)日常工作中存在的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展品管圈活動(dòng)，在三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下提高活動(dòng)開(kāi)展規(guī)范性及有效性，從而全面提升二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力與質(zhì)量；再以二級(jí)醫(yī)院為媒介，建立起覆蓋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶體系，提升整體醫(yī)療服務(wù)水平，建立醫(yī)院質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制。

3.2.5 建立縣域醫(yī)院聯(lián)盟，助力二級(jí)醫(yī)院品管圈開(kāi)展 由于目前各省市品管圈比賽中，二級(jí)醫(yī)院參賽圈組占比較小，大部分為三級(jí)醫(yī)院，這對(duì)二級(jí)醫(yī)院品管圈活動(dòng)良性發(fā)展不利。建議設(shè)立縣域醫(yī)院聯(lián)盟，舉辦二級(jí)醫(yī)院與一級(jí)醫(yī)院專場(chǎng)品管圈比賽，促進(jìn)醫(yī)院間的合作與交流，鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)院積極開(kāi)展品管圈活動(dòng)，將品質(zhì)改善融入工作中，向基層引入創(chuàng)新的管理理念，用行動(dòng)傳播以人為本、以醫(yī)療質(zhì)量為中心的患者安全文化意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量文化建設(shè)。