肖敬，徐昕，周敬濱

1.上海體育學院，上海市 200438；2.國家體育總局運動醫(yī)學研究所，北京市 100763

急性跟腱斷裂是運動員和中年人常見的損傷。最近幾十年，跟腱斷裂的發(fā)生率呈上升趨勢，這可能與肌腱的退行性改變、過度使用或藥物等因素相關(guān)。有研究指出，1/3 的患者在治療急性跟腱斷裂后存在預(yù)后不佳[1]。

2001年至2012年間，Huttunen 等[2]在瑞典研究發(fā)現(xiàn)有27 702 例急性跟腱斷裂患者(21 979 例男性，占79%)，且會影響患者的日常生活活動和專項運動。1994年至2013年近20年間，丹麥使用手術(shù)治療急性跟腱斷裂的比率穩(wěn)步下降，其中2009年至2013年間下降趨勢更加明顯。這很可能是因為近期的高質(zhì)量隨機對照試驗研究和Meta 數(shù)據(jù)分析證明非手術(shù)治療與手術(shù)治療具有相似預(yù)后結(jié)果[3]。研究表明，無論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療都有相應(yīng)的成功率，已發(fā)表的動物實驗和人體研究表明肌腱可以無需固定制動自發(fā)愈合。

此外，早期負重和踝關(guān)節(jié)控制運動已被證明在關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量和恢復活動方面取得良好的康復效果[4?9]。在接受手術(shù)治療的患者中，早期負重功能康復的患者與其他治療組相比，早期功能得到明顯改善；而非手術(shù)治療組的早期和晚期負重組的結(jié)果相似，早期負重組未見肌腱延長的現(xiàn)象，再斷裂率也較低[9]。

因此，本文針對采取非手術(shù)治療并且進行早期負重的急性閉合性跟腱斷裂患者的加速功能康復計劃的可行性進行綜述。

1 急性跟腱斷裂的治療方式

急性跟腱斷裂的治療會根據(jù)其斷裂分級、患者手術(shù)意愿等分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。急性跟腱斷裂無論手術(shù)與否，都存在相應(yīng)并發(fā)癥的可能。

1.1 手術(shù)治療

較低的再斷裂率以及更早的康復使得多年來運動員和年輕人更傾于選擇手術(shù)治療急性跟腱斷裂。但是也有研究表明，手術(shù)治療雖然可以顯著降低再次斷裂的風險，但也會增加手術(shù)并發(fā)癥[10]。

急性跟腱斷裂的手術(shù)治療方式近年來蓬勃發(fā)展。但大多數(shù)仍是傳統(tǒng)Bunnel、Kessle 和Krackow 縫合的改良與演變。其中日益發(fā)展的微創(chuàng)理念，使得小切口和經(jīng)皮縫合越發(fā)成為主流。無論是使用可視化的超聲還是內(nèi)窺鏡，目的都是為了保證微創(chuàng)且避免盲視下誤傷周圍組織。而肌腱瓣、自體或異體肌腱以及特殊的紐扣固定技術(shù)、錨釘縫合術(shù)，使用目的都是為了增強縫合強度，避免再斷裂。但對于急性跟腱斷裂是否應(yīng)該進行外力輔助加強，還需進一步研究[11]。

1.2 非手術(shù)治療

大量的研究已經(jīng)證明早期負重和動態(tài)功能康復對于非手術(shù)治療患者具有重要意義[12?18]。Willits 等[15]的研究不僅支持急性跟腱斷裂的動態(tài)功能康復和非手術(shù)治療，還認為所有非手術(shù)治療的結(jié)果都是可以接受的，臨床結(jié)果與手術(shù)治療相似，而非手術(shù)治療的動態(tài)功能康復方案可避免與外科治療有關(guān)的嚴重并發(fā)癥。針對早期負重的研究發(fā)現(xiàn)[14]，在非手術(shù)治療跟腱斷裂時，使用承重石膏的效果比非承重型石膏更明顯，而即刻負重可作為非手術(shù)治療跟腱斷裂的一種選擇[13]。對于判斷有關(guān)手術(shù)或非手術(shù)治療的決定受到超聲檢查結(jié)果的影響，而超聲檢查的使用讓更多人有依據(jù)地選擇非手術(shù)治療[19]。

1.3 手術(shù)治療與非手術(shù)治療的比較

急性跟腱斷裂手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如感染、傷口問題、神經(jīng)損傷和術(shù)后粘連等[20]。非手術(shù)治療則可以避免發(fā)生此類并發(fā)癥。

另有研究報道[21]，非手術(shù)治療再斷裂的風險為13%，高于手術(shù)治療斷裂后的5%。非手術(shù)治療時使用功能矯形器的再斷裂率較低，Wallace 等[22?23]報道945 例接受這種治療患者的再斷裂率為2.9%。以往大多數(shù)患者在手術(shù)和非手術(shù)后采用石膏固定治療；而現(xiàn)在這兩種治療通常都使用功能支架，進行短腿管型跖屈位固定而不是剛性的石膏，極大程度地允許早期的功能康復[16,24]。在接受手術(shù)治療的患者中，使用功能支具代替石膏支具的再斷裂率從約5%降至2.3%，非手術(shù)治療患者的再斷裂率從12.2%降至2.4%[25]。

同時近年大量研究也表明手術(shù)治療和非手術(shù)治療之間未見顯著統(tǒng)計學差異；無論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，早期運動對急性跟腱斷裂患者都是有益的[25?26]。

2 非手術(shù)治療中的動態(tài)功能康復

2.1 早期踝關(guān)節(jié)控制運動

自20 世紀80年代以來，人們一直在討論踝關(guān)節(jié)早期控制運動的影響[4?5]。理論上，肌腱的早期控制運動由于生長因子的釋放，使肌腱的愈合更好更快[27]。屈指肌腱的臨床研究發(fā)現(xiàn)，有控制的早期運動可以促進更快、更好的愈合[28?29]。動物研究表明，動態(tài)康復的跟腱強度增加3 倍[30]。其實急性跟腱斷裂存在著最佳康復時機，國外多數(shù)研究會把標準限制在3～4 d 以內(nèi)[12?14]，而國內(nèi)由于各種原因會錯失最佳康復時期，其中的早期踝關(guān)節(jié)控制運動就顯得尤為重要。早期控制運動也是非手術(shù)性動態(tài)康復的重要組成部分，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)早期控制運動對手術(shù)和非手術(shù)治療都有很好的效果。2007年Twaddle等[31]總結(jié)，早期控制運動可能是優(yōu)化急性閉合性跟腱斷裂患者預(yù)后的重要因素，手術(shù)除了增加局部感染的風險外，對預(yù)后沒有任何影響。

2.2 早期負重

已有大量研究證明早期功能康復在急性閉合性跟腱的非手術(shù)治療中起顯著作用，然而對于最佳的非手術(shù)治療方案中負重的效果有待進一步探討。研究表明，早期負重可以防止肌肉的有害改變，并促進愈合過程中膠原纖維的成熟[32?34]。腓腸肌通過膝關(guān)節(jié)負重可以使成纖維細胞和膠原纖維填充肌腱間隙，在機械應(yīng)力的作用下沿著肌腱的長軸定向，可能增加愈合肌腱的強度[34]。同樣，負重還可能促進足底屈肌活動的增加，從而有助于愈合過程。

功能康復中通常將早期踝關(guān)節(jié)控制運動和早期負重結(jié)合起來，與傳統(tǒng)的石膏固定方法相比，可能會有較低的再斷裂率和更早的功能恢復[15,32?33,35]。一項對225 例患者的隨機對照試驗結(jié)果表明[13]，急性跟腱斷裂后非手術(shù)治療可獲得較低的再斷裂率，負重組和非負重組的再斷裂率分別為3%和5%，非負重組的再斷裂率低于傳統(tǒng)的非手術(shù)治療組。另一個隨機對照試驗對非手術(shù)治療方案中的即刻負重進行單獨研究[9]，該試驗既沒有提供證據(jù)證明直接負重對功能的益處，也沒有提供對預(yù)后的任何有害影響的證據(jù)。在此基礎(chǔ)上，Barfod 等[14]認為非手術(shù)治療的動態(tài)康復中推薦即刻負重是安全的。Suchak等[36]發(fā)現(xiàn)，在允許即刻負重的分組中與健康相關(guān)的生活質(zhì)量更好，即早期負重可以提高患者生活質(zhì)量。但即刻負重增加跟腱的受力，這可能會導致愈合肌腱的伸長或重新斷裂。使用矯形器墊高腳跟可以減少跟腱的受力和由此產(chǎn)生的壓力，允許等距收縮[37]。因此提倡非手術(shù)治療的早期輔助負重，使用矯形器固定在相應(yīng)角度[38]。見表1。

2.3 動態(tài)功能康復

研究已經(jīng)證實急性跟腱斷裂手術(shù)修復后的早期功能康復是安全的，且患者滿意度也很高[39]，而功能康復在跟腱損傷的非手術(shù)治療中得到越來越多的應(yīng)用。

近幾年大量研究比較功能康復在手術(shù)治療和非手術(shù)治療中的效果差異，但有關(guān)功能康復的開始時間和訓練方式不盡相同。本文討論近年來具有爭議的動態(tài)功能康復中的早期控制運動和早期負重的相關(guān)應(yīng)用，同時需要注重患者的運動恐懼癥(kinesiophobia，即受傷動作引發(fā)的疼痛反應(yīng))。

有研究表明運動恐懼癥與體力活動、患者的主述癥狀和總體健康相關(guān)。在康復過程的早期階段進行Pacing(即在保護下重復受傷時的動作)的練習，會使身體活動和運動的恐懼得到解決[40]。在上述基礎(chǔ)上結(jié)合各類非手術(shù)治療康復方案[12,15?16,18,38,41]，根據(jù)3M 理論(Movement therapy,Manual therapy,Modility)整合出非手術(shù)治療時可供參考應(yīng)用的動態(tài)功能康復方案(見表2)。

3 評估方式

臨床通常采用跟腱斷裂總評分(Achilles Tendon Total Rup?ture Score,ATRs)、跟腱修復評分及并發(fā)癥等情況進行傷后評估，同時，也可借助超聲等影像學檢查來確定愈合程度。

3.1 超聲評估

超聲可以用來識別斷裂的位置、組織撕裂的程度以及撕裂的肌腱組織在不同位置上的抵抗能力[42?43]。對于非手術(shù)治療的患者，使用超聲波將踝關(guān)節(jié)置于肌腱末端相對的位置，而不是使跟腱重疊或不能接近，這樣就可以固定在最佳的肌腱恢復位置。

急性跟腱斷裂的超聲檢查方法：①Amlang 的急性跟腱斷裂超聲分型[44]；②Barfod超聲測定跟腱斷裂后跟腱的伸長率[45]。

對于急性跟腱斷裂的非手術(shù)治療中深靜脈血栓形成的風險，采用風險分層的抗血栓治療方案。采集患者血液樣本，在2周和8周運用多普勒超聲進行深靜脈血栓檢查。

3.2 單腿提踵

近年來也有相關(guān)研究報道使用單腿提踵來評估跟腱斷裂患者的康復程度。Uchiyama等[46]對經(jīng)過改良手術(shù)的跟腱斷裂患者進行研究，發(fā)現(xiàn)大約一半的患者能夠進行單腿提踵，而達到這一關(guān)鍵測試的時間，平均為12 周(范圍為7～25 周)。另一研究發(fā)現(xiàn)[40]，在跟腱斷裂后12周能夠進行單腿提踵的男性和年輕人較多，且都存在較好的預(yù)期功能滿意度。這提示，單腿提踵對于跟腱斷裂后的恢復至關(guān)重要，且在跟腱斷裂的功能康復早期應(yīng)及時恢復小腿肌肉的力量。而從功能角度看，這項測試可能是監(jiān)測康復進展的重要工具。

4 問題與展望

對于跟腱斷裂患者，優(yōu)化康復治療方案和縮短恢復時間存在很大的社會經(jīng)濟效益。本文根據(jù)各類研究提出的動態(tài)功能康復方案是全新的嘗試和整合。由于缺乏高質(zhì)量的有關(guān)早期踝關(guān)節(jié)控制運動的研究，對于動態(tài)康復也沒有形成統(tǒng)一概念，文中的康復方案也尚未得到臨床驗證，所以，在應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)實際的醫(yī)療情況和患者配合程度進行適當調(diào)整。

國內(nèi)有關(guān)術(shù)后康復訓練的臨床研究已經(jīng)證明功能康復是安全的，能有效地改善踝關(guān)節(jié)活動度和靈敏性，增強下肢肌肉力量[44]，但尚缺乏針對非手術(shù)治療方面的研究。希望未來能夠有更深入的臨床研究應(yīng)用本文所整合的加速功能康復方案，證明其有效性和實用性。

表1 非手術(shù)治療的負重方法

表2 動態(tài)功能康復方案