石超　惠紅霞

【摘要】 目的：對比慢性腎臟?。–KD）患者采用血栓彈力圖（TEG）與常規(guī)凝血檢驗(yàn)的應(yīng)用效果，探討兩種檢測方法對CKD凝血狀態(tài)的評估價值。方法：回顧性分析選擇2017年10月-2018年10月收治的160例CKD患者，將其分為CKDⅠ～Ⅱ期組（甲組）、CKDⅢ期組（乙組）、CKDⅣ期組（丙組）、CKDⅤ期未透析組（丁組）與CKDⅤ期透析組（戊組），均給予常規(guī)凝血檢驗(yàn)與TEG檢查，并對比檢查結(jié)果，并與腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果：五組CKD患者TT、APTT、PT、INR、Fib、D-Dimer水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;丙組、丁組與戊組Fib水平高于甲組，丁組及戊組D-Dimer水平高于甲組，戊組D-Dimer水平低于丁組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;丁組及戊組Angl、MA、Cl水平高于甲組，甲組K和eGFR高于丙組，丙組MA水平高于甲、乙組，乙組K和eGFR水平高于戊組，而Angl水平低于戊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），相關(guān)性分析表明，R、K和MA與腎小球?yàn)V過率（eGFR）存在正相關(guān)性（P<0.05），D-Dimer值和eGFR表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)性（P<0.05）。結(jié)論：與常規(guī)凝血檢驗(yàn)相比，TEG檢查更具敏感性，應(yīng)加強(qiáng)CKD患者凝血指標(biāo)監(jiān)測，若將兩者結(jié)合能為CKD治療提供更多借鑒。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎臟病; 凝血狀態(tài); 常規(guī)凝血檢驗(yàn); 血栓彈力圖; 效果觀察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.029 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）24-00-03

【Abstract】 Objective：To compare the effect of thromboelastography（TEG） and routine coagulation test in patients with chronic kidney disease（CKD），and to explore the value of 2 methods in evaluating the coagulation status of CKD.Method：A total of 160 patients with CKD admitted from October 2017 to October 2018 were retrospectively analyzed.They were divided into 5 groups：the CKDI stageⅡgroup（group A），the CKDⅠ stageⅡgroup（group B），the CKDⅣ stage group（group C），the CKDⅤstage non-dialysis group（group D） and the CKDⅤstage dialysis group（group E）.Routine coagulation test and TEG examination were applied，and the results were compared within 5 groups.Result：There was no significant difference in TT，APTT，PT，INR，F(xiàn)ib and D-Dimer levels among 5 groups of CKD patients（P>0.05）.The Fib levels in group C，D and E were higher than in group A.The D-Dimer in group D and E were higher than in group A，and D-Dimer in group E were lower than in group D（P<0.05）.The Angl，MA and Cl in group D and E were higher than those in group A（P<0.05）.The K and glomerular filtration rate（eGFR） in group A was higher than that in group C（P<0.05）.The MA in group C was higher than that in group A and B（P<0.05）.K and eGFR in group B was higher than those in group E（P<0.05）.And the Angl in group B was lower than that in group E（P<0.05）.The correlation analysis showed that R，K and MA were positively correlated with eGFR（P<0.05），while D-Dimer and eGFR were negatively correlated（P<0.05）.Conclusion：Compared with routine coagulation test，TEG is more sensitive.TEG combined with routine coagulation test can provide treatment for CKD.

【Key words】 Chronic kidney disease; Coagulation state; Routine coagulation test; Thromboelastogram; Effect observation

First-authors address：Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221009，China

慢性腎臟病（CKD）患者因?yàn)樽陨聿±砩硖厥庑?，多從早期開始就出現(xiàn)凝血因子水平上升情況，血小板活化與凝血/纖溶異常時促進(jìn)疾病發(fā)生發(fā)展、惡化的主要因素，血液循環(huán)中異常的凝血亢進(jìn)、纖溶活化和腎組織的免疫炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞損傷之間存在相關(guān)性[1-3]。常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢測僅局限在血漿或某種主要成分上，無法辨識期凝血功能異常的危險因素，影響臨床抗凝治療的針對性。TEG是采用圖形記錄血液凝固及纖維蛋白形成動態(tài)過程，故而該檢驗(yàn)技術(shù)被廣泛用于凝血狀態(tài)評估領(lǐng)域中。本文主要分析TEG與常規(guī)凝血檢驗(yàn)在CKD中的應(yīng)用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月-2018年10月收治的160例住院CKD患者，其中男91例，女69例;年齡19～86歲，平均（72.3±10.2）歲。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：腎臟損傷≥3個月（血或尿成分、影像學(xué)或病理學(xué)檢查異常），或預(yù)測eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）時間≥3個月，伴或不伴有腎臟損傷證據(jù)。（2）剔除標(biāo)準(zhǔn)：伴有血液系統(tǒng)疾病、腎病綜合征癥狀、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤及肝功能不全者等。結(jié)合K/DOQI指南做出分期[2]：CKDⅠ～Ⅱ期組（甲組）37例，男女比例20∶17，年齡21～65歲;CKDⅢ期組（乙組）39例，男女比例23∶16，年齡19～68歲;CKDⅣ期組（丙組）27例，男女比例16∶11，年齡20～74歲;CKDⅤ期未透析組（丁組）31例，男女比例18∶13，年齡19～85歲;CKDⅤ期透析組（戊組）26例，男女比例9∶4，年齡22～86歲。五組患者年齡、性別等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呒捌浼覍賹Ρ敬窝芯恐椋鈪⑴c。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)凝血檢驗(yàn) 采集患者血液與尿液標(biāo)本，采用全自動特定蛋白分析儀分析尿微量白蛋白，用尿液分析尿液標(biāo)本進(jìn)行尿常規(guī)檢測，全自動血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測。指標(biāo)包括：凝血酶原時間（TT）、血漿凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血漿活化部分凝血酶原時間（APTT）、血漿D-二聚體（D-Dimer）、血漿纖維蛋白原（Fib）。

1.2.2 TEG檢驗(yàn) 37 ℃條件下，將2 ml枸櫞酸抗凝的全血注入高嶺土試劑瓶，在測定杯中注入200 μl氯化鈣，再取340 μl樣本注入測定杯，測定杯以4 ℃、45°旋轉(zhuǎn)，每周期持續(xù)10 s，經(jīng)電腦收集和分析軟件處理指標(biāo)包括：反應(yīng)時間（R）、凝血時間（K）、凝固角（Angle）、血栓最大彈力度（MA）、凝血指數(shù)（CI）。

1.2.3 eGFR測定 將探頭面朝上，放置注射器測定架（中心點(diǎn)位于探頭中央，高度30 cm），將裝有99mTc-DTPA的注射器插入測定架的孔中，測定總計(jì)數(shù)，時間為1 min。體位取坐位或仰臥位，探頭貼緊背部，使全部雙腎和膀胱包括在探頭視野內(nèi)。用常規(guī)彈丸式靜脈注射顯像劑，同時啟動采集程序，進(jìn)行動態(tài)采集。采集完成以后測量注射器的殘留計(jì)數(shù)。利用ROI技術(shù)勾畫雙腎輪廓，并在雙腎下緣勾畫新月形本底區(qū)，取出各計(jì)數(shù)率值，代入計(jì)算GFR公式內(nèi)，算出GFR。一般各單位γ照相機(jī)或SPECT均有編制的GFR處理軟件，可按其說明書操作處理，算出GFR值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件包處理試驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用F檢驗(yàn)，多組間比較采用Tukey法，符合雙變量正態(tài)分布的資料使用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析。當(dāng)P<0.05時，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)凝血檢驗(yàn)情況

五組CKD患者TT、APTT、PT、INR、Fib、D-Dimer水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;丙組、丁組與戊組Fib水平高于甲組，丁組及戊組D-Dimer水平高于甲組，戊組D-Dimer水平低于丁組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 TEG和eGFR檢驗(yàn)情況

丁組及戊組Angl、MA、Cl水平高于甲組，甲組K和eGFR高于丙組，丙組MA水平高于甲、乙組，乙組K和eGFR水平高于戊組，而Angl水平低于戊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 相關(guān)性分析

排除透析治療的CKD患者，分析常規(guī)凝血檢查、TEG指標(biāo)與eGFR的相關(guān)性，結(jié)果表明，R、K和MA與eGFR存在正相關(guān)性（P<0.05），D-Dimer值和eGFR表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)性（P<0.05），見表3。

3 討論

CKD是由各種原發(fā)性或繼發(fā)性的腎小球腎炎、腎小管損傷及腎小管病變等誘發(fā)的腎臟結(jié)構(gòu)與功能障礙[4]。在疾病早期大多數(shù)患者無典型癥狀，伴隨病情的進(jìn)展可誘發(fā)高血壓、心衰和中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，嚴(yán)重者可威脅患者生命。

機(jī)體中凝血過程是連續(xù)變化的，常規(guī)凝血檢驗(yàn)只能反映出凝血過程的某一階段，具有一定局限性。TEG是呈現(xiàn)血液凝固狀態(tài)的指標(biāo)，包括纖維蛋白的形成速率、溶解及凝固狀態(tài)的堅(jiān)固性、彈力水平等，可檢出凝血成分的變化情況，針對血液樣本的檢查體現(xiàn)出時效性，是目前臨床上用于評估凝血系統(tǒng)狀況的有效指標(biāo)。楊云山等[5-6]在研究中指出，針對CKD尤其是晚期患者，血液呈高凝狀態(tài)，與常規(guī)凝血檢驗(yàn)比，TEG可檢出凝血因子變化過程，且具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，可有效預(yù)測患者血栓發(fā)生，進(jìn)而及時開展針對性的抗凝治療工作[7-8]。

本次研究結(jié)果提示，不同分期的CKD患者TT、APTT、PT、INR、Fib和D-Dimer水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;丙組、丁組與戊組Fib水平高于甲組，丁組及戊組D-Dimer水平高于甲組，戊組D-Dimer水平低于丁組，分析原因，可能和CKDV期透析患者血液透析過程中常應(yīng)用低分子肝素抗凝存在關(guān)聯(lián)性，但不論是CKDV期透析組還是未透析組，D-Dimer水平均高于CKDI～I(xiàn)I組患者，提示患者進(jìn)入V期后，不論是否接受透析治療，血液均處于高凝狀態(tài)。D-Dimer水平上升提示機(jī)體存在凝血及纖溶活性增強(qiáng)情況，但血栓形成原因仍需要進(jìn)一步探討[9]。TEG利用圖形檢測凝血狀態(tài)，若R值降低，則提示高凝。高纖維蛋白活性可促使K值延長，反之，血液處于低凝狀態(tài)，K值增高。在極度低凝狀態(tài)下，Angl比K值更具直觀性。MA增高則提示血小板功能增強(qiáng)，需給予抗血小板治療。由此可見，TEG能夠評估不同分期的CKD患者凝血整體狀態(tài)，通過TEG檢測，能及時發(fā)現(xiàn)誘發(fā)凝血障礙的因素，給予針對性的治療，改善CKD患者出血癥狀[10-12]。

總之，與常規(guī)凝血檢驗(yàn)相比，TEG檢查更具敏感性，應(yīng)加強(qiáng)CKD患者凝血指標(biāo)監(jiān)測，若能將兩者結(jié)合能為CKD治療提供更多借鑒，該檢驗(yàn)手段具有推廣價值。

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（收稿日期：2019-03-28） （本文編輯：張亮亮）