李雯莉，曹務騰，王馨華，李桂婷，侯澤輝，周智洋（通訊作者）

（中山大學附屬第六醫(yī)院 廣東 廣州 510655）

腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非特指[1]；而造口疝是一種特殊類型的切口疝，主要繼發(fā)于結腸造口術和回腸造口術后[2-3]。術前漸進性人工氣腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）為國外許多學者推薦的復雜腹壁缺損有效的術前準備方式之一，應用越來越廣泛[4-6]，術前做好漸進性人工氣腹準備，可以提高對手術和麻醉的耐受性[7]。文獻指出在確定腹壁疝的復雜性時，常規(guī)行CT掃描，以便準確測量腹壁缺損的情況，同時計算腹腔內容積并評估疝囊內容物[8]。人工氣腹建立結束后，如何通過影像學“透視”疝囊容積和腹腔容積，如何通過CT顯示腹腔腸管粘連及粘連部位，這些都是臨床醫(yī)生需要面臨的問題。本研究對腹壁疝患者PPP治療前后的CT圖像及臨床資料分析，嘗試探討基于CT后處理平臺精準的容積測量及重建技術在臨床PPP治療的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年6月于中山大學附屬第六醫(yī)院確診腹壁疝并PPP后，于放射科行腹部CT檢查的患者47例，其中男性21例，女性26例，年齡（61.1±10.7）歲，年齡范圍為26～79歲；平均體質量指數（BMI）18.18～35.25Kg/m2，平均（25.7±3.8）Kg/m2；疝類型：切口疝22例，造口疝20例，臍疝1例，腹壁疝6例?；颊咝懈共緾T檢查后，超聲引導下腹腔置管行人工氣腹治療，置管后當天注入50～100ml空氣，復查胸片判斷是否氣腹成功，隨后每天注入200～300ml，連續(xù)治療2周后復查腹部CT，完善相關檢查排除手術禁忌后行手術治療。排除入組標準：人工氣腹前未進行CT檢查，人工氣腹后未進行手術的疝囊患者。

1.2 檢查方法

使用東芝Toshiba Aquilion One 320排多層螺旋CT，掃描范圍自膈頂到恥骨聯合下緣；疝囊所在側臥位或平臥位；掃描參數如下：120kV，自動管電流（根據身體厚度自動調節(jié)），轉速為0.5s，螺距0.813，準直為0.5mm×80；重建參數：重組層厚1mm，重組層間距1mm，重建函數FC08（軟組織算法），所有圖像均采用AIDR 3D的standard進行濾過處理，并進行冠狀面和水平軸位面重建，volume數據傳至Vitrea 6.3后處理軟件工作站，根據臨床需要進行靜脈注射造影劑增強檢查。PPP后患者的掃描方案及參數同上。

1.3 疝囊容積測量及重建方法

掃描所得數據傳至Vitrea 6.3軟件進行腹腔容積及疝囊容積測量。具體步驟：①在動態(tài)容積數據中選擇側臥位的數據，如無就選擇平臥位；②腹腔容積：于橫斷面上對腹腔進行勾畫，每隔數層再次勾畫，軟件根據CT值自動勾畫相鄰層面的腹腔輪廓（圖1）；界限如下：前界為腹壁肌肉后緣，后界為腹后壁腹膜（腹腔間位器官大致涵蓋在內），上界為顯示膈肌的第一層的腹腔輪廓，下界為尾骨出現的最后一層[9]，左右兩界以腹膜為邊；所勾畫腹腔輪廓不包括腹腔外器官，如腎及腎周脂肪、髂腰肌、腹膜后大血管；在矢狀位上對腹腔輪廓進行微調，剪切掉橫斷面上勾畫不準確的地方，從而獲得腹腔三維數據，并由軟件自動測量出腹腔容積（圖2）；③疝囊容積：外界是疝囊的腹膜邊緣，內界是疝囊頸[9]，勾畫方法同上，亦由軟件自動測量疝囊容積；④PPP術后，腹腔容積及疝囊容積的測量方法同術前；⑤圖像處理及評價運用常規(guī)腹部窗，為窗位/窗寬：40/380；當氣腹后，需要使用更寬的窗寬（＞800/HU）[10]，更低的窗位（-200/HU），類似于觀察肺實質，以便于區(qū)別腹腔和胸腔的邊界，以及氣體積聚在疝囊時區(qū)別起腹膜邊界；兩次CT檢查均記錄疝囊容積（volume of incisional hernia，VIH）、腹腔容積（volume of abdominal cavity，VAC）、腹腔總容積（total abdominal volume，VP=VIH+VAC）；⑥個別患者進行腹壁肌肉容積重建成像（Volume Rendering，VR）。

1.4 評價指標

分析PPP前后疝囊內容物的回納情況，隨訪患者術后住院時間、術后并發(fā)癥及復發(fā)情況，復發(fā)定義為臨床上出現新的切口疝，經體格檢查和腹壁CT掃描證實。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 測量結果分析

PPP治療前后兩次檢查結果數據分析，VIH分別是50～1816ml和73～2527ml，平均568.14ml和726.86ml，（VIH/VP）×100%分別是1%～20%和1%～23%，平均8.4%和7.7%，VAC分別是（6092.95±1424.95）ml和（8444.91±1882.15）ml。PPP前后數據均存在統計學差異（表1）。48例患者中大部分疝內容物較前回納，21例患者疝囊內容物內有氣體。

表 漸進性人工氣腹（PPP）前后CT容積測量值的對比（±s）

表 漸進性人工氣腹（PPP）前后CT容積測量值的對比（±s）

images/BZ_22_177_315_1202_368.png疝囊容積（VIH）（ml） 568.14±414.79 726.86±598.63 ＜0.001腹腔容積（VAC）（ml） 6092.94±1440.35 8444.91±1902.50 ＜0.001腹腔總體積（VP）（ml） 6661.09±1600.52 9171.77±2103.53 ＜0.001疝囊/腹腔體積比（VIH/VP）（%） 8.4±5.2 7.7±5.5 ＜0.001

2.2 隨訪結果

隨訪手術47例，術后住院4～62天，平均10.6±8.9天，中位數為8天，其中術后切口愈合不良2例，再次腦梗塞1例，出現心率失常1例，隨訪時間截止2018年12月，未出現疝復發(fā)，補片感染1例。

3 討論

腹壁疝包括原發(fā)腹壁疝和腹壁切口疝，造口疝是一種特殊類型的腹壁疝。腹壁疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結果，在腹腔內壓力的作用下，腹腔內的組織或器官從缺乏腹肌保護的缺損處向外凸出。切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內組織或器官逐步移位進入疝囊，當疝囊容積與腹腔容積比達到一定程度，將可能對機體的呼吸、循環(huán)系統構成威脅[1]。

術前人工氣腹使手術入路發(fā)生改變，提供了完全的修復，并減少了并發(fā)癥，如腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）和限制性呼吸道疾病[6]。PPP有助于腹壁疝修補術手術方式的選擇和手術策略的制定[2]。而多層螺旋CT容積掃描并薄層重建可以精準診斷腹壁疝的位置，顯示腹壁缺損肌肉及腱膜層，疝囊徑大小、疝囊內容物以及與腹腔結構的關系。

本研究采用vitrea后處理工作平臺，可以通過多層勾選構建3D數據，并進行重建，分析出患者在PPP前后的腹腔容積、疝囊體積變化。腹腔容積測量的器官勾選，本研究將肝脾、大網膜、腸道、雙腎、子宮以及膀胱均納入勾選范圍，參考了既往文獻[9]，主要考慮到腹腔容積具有一定的彈性變化。通過測量，本研究中腹腔容積均值6092.94ml，與既往文獻相仿；經過PPP后體積明顯增大為9171.77ml，說明注氣后可以較好的反應腹腔總體積容積變化。

腹部CT掃描可以顯示腸管粘連情況，部分患者疝囊內粘連腸管與周圍分界不清，經過PPP后，相互分離；術前CT精準的粘連定位，可以對疝修補提供有利的術前評估。同時本研究容積測量為外科決定PPP是否已達到手術標準提供了依據，三維重建技術還為臨床醫(yī)師直觀的觀察評價腹壁肌肉，筋膜層和計算腹壁缺損的大小和位置。本研究中應用容積測量計算所有患者的VIH、VAC均明顯增加，患者也均順利進行了手術，術后無一例發(fā)生腹腔高壓或ACS；三維重建技術觀察到疝囊內容物在PPP后有無回納，有助于患者減少手術時長及術中出血量。

本研究尚存在一些局限性：本研究未能對比同一患者側臥位和平臥位時VIH和VAC的變化，可能導致數據偏移。

綜上，腹部CT容積測量及三維重建技術在腹壁疝外科治療中能提供有效的輔助作用，可以準確計算疝囊與腹腔體積，為疝修補術前PPP治療和手術治療腹壁疝提供影像學客觀依據。