謝彬潔

摘要：隨著衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力與日俱增，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中因一些不確定性而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)損失的概率不斷增大，醫(yī)院應(yīng)該以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)搭建內(nèi)部控制活動(dòng)并使其能夠持續(xù)有效地運(yùn)行，重點(diǎn)防控財(cái)務(wù)管理中的風(fēng)險(xiǎn)因子，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行現(xiàn)狀與內(nèi)部控制建設(shè)目標(biāo)之間的偏差。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制 ?財(cái)務(wù)管理 ?應(yīng)用探討

醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指影響公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的不確定性而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，無(wú)法被完全消除或控制，故而要求我們要識(shí)別出直接或間接影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)目標(biāo)達(dá)成的風(fēng)險(xiǎn)，從而根據(jù)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)偏好確定適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略及方案。

一、公立醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制體系的迫切性

首先，隨著衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力日趨增加，外商投資的引入也促進(jìn)了大量私立醫(yī)院的興起，專(zhuān)科醫(yī)院的學(xué)科水平專(zhuān)業(yè)化、醫(yī)療服務(wù)人性化和住院環(huán)境舒適化，倒逼著傳統(tǒng)公立醫(yī)院尋找創(chuàng)新模式，走出困境。

其次，醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療救治過(guò)程中需承擔(dān)很大風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療設(shè)備和藥物治療過(guò)程中，也伴隨著相應(yīng)的副作用，病種的多樣性和治療手段的局限性直接導(dǎo)致醫(yī)院治療過(guò)程與患者產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛數(shù)量逐漸增加，從而引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

最后，醫(yī)院應(yīng)該以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)搭建內(nèi)部控制活動(dòng)并使其能夠持續(xù)有效地運(yùn)行，同時(shí)運(yùn)行效果被持續(xù)監(jiān)督和評(píng)價(jià)，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行現(xiàn)狀與內(nèi)部控制建設(shè)目標(biāo)之間的偏差，為醫(yī)療人力資源可持續(xù)發(fā)展、前沿設(shè)備器械的購(gòu)置、學(xué)術(shù)科研診斷的投入提供后援保障。

二、現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理架構(gòu)中存在的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)

（一）預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)算管理是指醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)目標(biāo)提高整體運(yùn)行效率而對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)作出的預(yù)算安排。預(yù)算管理中存在預(yù)算編制范圍和項(xiàng)目不全面、預(yù)算指標(biāo)分解不夠詳細(xì)、預(yù)算調(diào)整審批程序不嚴(yán)格、預(yù)算考核程序及標(biāo)準(zhǔn)流于形式等管理風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)算結(jié)果偏離運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，預(yù)算編制、執(zhí)行、考核等各環(huán)節(jié)未能有效實(shí)施，不能發(fā)揮監(jiān)督調(diào)控效用。

（二）收支管理風(fēng)險(xiǎn)

基于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的特殊性，醫(yī)院醫(yī)療收入中常存在科室擔(dān)保和病人欠費(fèi)長(zhǎng)期不結(jié)算的現(xiàn)象，而此類(lèi)費(fèi)用常常未得到及時(shí)跟進(jìn)和處理，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)患糾紛或醫(yī)療收入無(wú)法收回。費(fèi)用支出范圍及開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)不符合相關(guān)規(guī)定，財(cái)政局每年會(huì)針對(duì)各類(lèi)重大公共衛(wèi)生事件給予醫(yī)院財(cái)政支持，或?qū)⑨t(yī)療中難以攻克的疑難雜癥進(jìn)行科研立項(xiàng)，但在實(shí)際日常支出中，常出現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助和科教項(xiàng)目支出嚴(yán)重超出財(cái)政補(bǔ)助和科教項(xiàng)目收入的情況。

（三）固定資產(chǎn)及無(wú)形資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)

資產(chǎn)管理流程主要包括資產(chǎn)獲得與驗(yàn)收、日常管理維護(hù)及處置等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。因醫(yī)院設(shè)置的科室眾多，醫(yī)療專(zhuān)用設(shè)備是日常治療不可缺少的部分，其存在數(shù)量多、單價(jià)金額較大和不可替代性等特征。在日常資產(chǎn)管理中醫(yī)院經(jīng)常因整體發(fā)展規(guī)劃而將科室分布的地區(qū)進(jìn)行調(diào)整，科室大量的設(shè)備儀器需要隨著科室的搬遷而整體挪動(dòng)，造成科室資產(chǎn)混亂不清，無(wú)人知曉科室固定資產(chǎn)具體數(shù)量的情況，導(dǎo)致資產(chǎn)調(diào)撥缺少合理審批或未及時(shí)更新資產(chǎn)信息，資產(chǎn)賬實(shí)不符，出現(xiàn)資產(chǎn)的不當(dāng)流失。

三、COSO框架下醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控的建立與實(shí)踐工作

（一）建立整合導(dǎo)向的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)模式

整合觀下的單位內(nèi)控評(píng)價(jià)模式是在單位層級(jí)和業(yè)務(wù)層級(jí)為第三維度，在已設(shè)定預(yù)期目標(biāo)的前提下整合醫(yī)院特殊的管理要素，使其運(yùn)營(yíng)發(fā)展結(jié)果以預(yù)期目標(biāo)為導(dǎo)向的模式。公立醫(yī)院需確立保證其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和有效使用、財(cái)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)信息真實(shí)完整、防范舞弊和預(yù)防腐敗，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率和效果的不斷提高的內(nèi)部控制目標(biāo)。根據(jù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)政策規(guī)范，以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，明確預(yù)定的內(nèi)部控制目標(biāo)，從單位層面和業(yè)務(wù)層面深入研究各評(píng)價(jià)要素的合理性和真實(shí)性，建立和完善相關(guān)工作的基礎(chǔ)流程與標(biāo)準(zhǔn)。

（二）業(yè)務(wù)層級(jí)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)能有效避免財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)

業(yè)務(wù)層面主要從單位的控制活動(dòng)中展開(kāi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立預(yù)算管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定和更新預(yù)算管理制度，組織各職能科室編制年初預(yù)算報(bào)表，預(yù)算編制范圍應(yīng)盡量涵蓋醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的主要業(yè)務(wù)，根據(jù)同比增長(zhǎng)和環(huán)比增長(zhǎng)率審定各職能科室上報(bào)的年度預(yù)算數(shù)的真實(shí)有效性，并將半年度預(yù)算執(zhí)行情況上交預(yù)算管理委員會(huì)討論，基于討論的結(jié)果進(jìn)行期中預(yù)算調(diào)整或作為績(jī)效考核獎(jiǎng)懲的依據(jù)。保證權(quán)力運(yùn)行制衡機(jī)制的正常運(yùn)行，設(shè)定分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級(jí)授權(quán)、定期輪崗等運(yùn)行機(jī)制，建立崗位職責(zé)清單、部門(mén)責(zé)任清單和領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力清單，確保不相容崗位分離。醫(yī)院設(shè)備科應(yīng)分科室指派資產(chǎn)管理員，全權(quán)負(fù)責(zé)各個(gè)科室的固定資產(chǎn)管理和維護(hù)工作，定期對(duì)科室固定資產(chǎn)進(jìn)行盤(pán)底和維修，杜絕科室資產(chǎn)管理混亂、資產(chǎn)流失等現(xiàn)象。

圖1 整合觀下的單位內(nèi)控評(píng)價(jià)模式結(jié)構(gòu)圖

（三）三道防線嚴(yán)守財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的閉環(huán)管理

醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，定期組織領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，根據(jù)“三重一大”的原則，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估覆蓋情況考評(píng)，開(kāi)展內(nèi)部控制考核評(píng)價(jià)，將內(nèi)部控制考核評(píng)價(jià)與其他監(jiān)督結(jié)果有效結(jié)合運(yùn)用。由內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室的具體經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行精細(xì)化管理，梳理各環(huán)節(jié)人員和科室的職責(zé)和風(fēng)險(xiǎn)，提出具體有效的整改措施，制定內(nèi)部控制相關(guān)的各項(xiàng)制度，經(jīng)醫(yī)院審批后組織實(shí)施。內(nèi)部控制建設(shè)和完善工作的持續(xù)推動(dòng)，離不開(kāi)獨(dú)立監(jiān)督和檢查作業(yè)，及第三道防線的作用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全獨(dú)立的監(jiān)督和評(píng)價(jià)職能，包括紀(jì)檢監(jiān)察、內(nèi)部審計(jì)等，完善其工作標(biāo)準(zhǔn)和流程，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的閉環(huán)管理。

四、結(jié)束語(yǔ)

內(nèi)部控制建設(shè)從本質(zhì)上是一種以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的管理思路，其目的是為了幫助實(shí)施主體實(shí)現(xiàn)其管理目標(biāo)。公立醫(yī)院應(yīng)以整合導(dǎo)向?yàn)閮?nèi)控評(píng)價(jià)模式，從各個(gè)層面細(xì)化各要素來(lái)降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格按照內(nèi)控的三道防線進(jìn)行日常收支等管理，杜絕權(quán)利濫用和貪腐的情況發(fā)生，保證各項(xiàng)開(kāi)支均以提高醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍整體質(zhì)量為目標(biāo)導(dǎo)向，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，將公立醫(yī)院打造成綜合性優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的最高目標(biāo)不斷奮進(jìn)。

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