王海濤 劉清軍

摘 要：隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的所面臨的環(huán)境也發(fā)生了深刻的變化。公立醫(yī)院必須從根本上提高自身的財(cái)務(wù)管理水平，才能獲得長遠(yuǎn)的發(fā)展。本文旨在通過公立醫(yī)院預(yù)算管理制度實(shí)施過程中現(xiàn)存的問題，應(yīng)用醫(yī)院全面預(yù)算管理理論對(duì)這些問題提出適當(dāng)?shù)膶?duì)應(yīng)辦法，以提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平及決策的正確性，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 ?全面預(yù)算 ?預(yù)算管理

2010年12月，財(cái)政部聯(lián)合衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院財(cái)務(wù)制度〉的通知》，通知中明確指出“公立醫(yī)院要開展實(shí)施全面預(yù)算管理，完善預(yù)算管理制度”。2015年4月，國家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)下發(fā)了《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》，規(guī)定中又再一次強(qiáng)調(diào)了“公立醫(yī)院要開展實(shí)施全面預(yù)算管理”，這表明了國家對(duì)于全面推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的態(tài)度與決心?，F(xiàn)實(shí)中，由于我國公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理年限較短，大多數(shù)公立醫(yī)院僅僅只是根據(jù)相關(guān)政策方針和文件制定了該院的預(yù)算管理辦法，沒有隨著醫(yī)改的深化做出全面預(yù)算管理體系上的調(diào)整，加上長期以來管理層對(duì)全面預(yù)算的重視度不夠、預(yù)算編制方法不科學(xué)等問題，導(dǎo)致全面預(yù)算管理沒有發(fā)揮其應(yīng)有的計(jì)劃、控制職能，公立醫(yī)院亟需優(yōu)化其全面預(yù)算管理中存在的問題，應(yīng)對(duì)醫(yī)療體制改革進(jìn)一步深化所帶來的挑戰(zhàn)。

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

醫(yī)院預(yù)算是指特定期間內(nèi)依照特定流程編制、審核、批準(zhǔn)的醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的整體安排，從而更好的完成醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)及年度計(jì)劃。它是基于醫(yī)院對(duì)過去的經(jīng)營成果和未來所面臨的環(huán)境充分論證和科學(xué)分析后，對(duì)將來一定時(shí)期經(jīng)營活動(dòng)的量化表述。是依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，在特定期間對(duì)醫(yī)院各類收支情況、固定資產(chǎn)投資、現(xiàn)金流量、經(jīng)營成果與結(jié)余分配等的統(tǒng)籌安排。醫(yī)院全面預(yù)算是醫(yī)院在現(xiàn)有的資源條件下，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，經(jīng)營成果，采用系統(tǒng)管理方法編制的行動(dòng)計(jì)劃和系列管理標(biāo)準(zhǔn)。主要體現(xiàn)在下面三點(diǎn)：第一內(nèi)容全面，它牽扯到醫(yī)院醫(yī)、教、研等各個(gè)方面，不僅包括了與醫(yī)院日常經(jīng)營活動(dòng)直接相關(guān)的業(yè)務(wù)預(yù)算，還包括醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的資本預(yù)算。第二體現(xiàn)在全過程，它除了預(yù)算目標(biāo)的設(shè)定還包括預(yù)算的編制、審批與下達(dá)，尤為重要的是通過全面預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)預(yù)算在醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)和醫(yī)院管理中的指導(dǎo)和控制作用[2]。第三體現(xiàn)在參與預(yù)算編制全員性，醫(yī)院全面預(yù)算的編制不僅僅是財(cái)務(wù)部門人員和歸口管理部門人員的事，也離不開臨床一線及醫(yī)技、醫(yī)輔人員的積極參與。

二、公立醫(yī)院現(xiàn)有全面預(yù)算管理體系存在的問題及成因

（一）預(yù)算管理目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略相脫離

預(yù)算目標(biāo)是全面預(yù)算管理的前提和基礎(chǔ)?，F(xiàn)階段，醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標(biāo)基本內(nèi)容為，不斷提高其綜合實(shí)力，并充分展現(xiàn)其技術(shù)優(yōu)勢，提高其管理效率，創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境等。但由于管理層沒有考慮到全面預(yù)算管理長遠(yuǎn)發(fā)展的重要性，從而導(dǎo)致預(yù)算管理委員會(huì)沒有發(fā)揮其重要作用，僅僅只是在醫(yī)院的預(yù)算管理當(dāng)中強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理行為的基本內(nèi)容，醫(yī)院制定全面預(yù)算管理計(jì)劃之后，并未確定其具體的預(yù)算管理目標(biāo)，從而導(dǎo)致醫(yī)院全面預(yù)算管理目標(biāo)不明確，無法適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。

（二）預(yù)算編制重形式輕實(shí)質(zhì)

1、預(yù)算編制內(nèi)容不夠全面

許多公立醫(yī)院根據(jù)國家政策，建立了預(yù)算管理體系，同時(shí)開始加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。但醫(yī)院內(nèi)部人員并未認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理的重要性，僅僅只是按照國家有關(guān)部門的具體要求來制定預(yù)算編制計(jì)劃。運(yùn)營預(yù)算、資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算作為醫(yī)院全面預(yù)算管理的三個(gè)重要方面，相互銜接，構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體。醫(yī)院目前的預(yù)算工作只涉及到運(yùn)營預(yù)算和資本預(yù)算，對(duì)于其他預(yù)算編制涉及較少。

2、預(yù)算編制方法不夠科學(xué)

醫(yī)院目前的預(yù)算編制方法還是采取傳統(tǒng)的定額預(yù)算法和增量預(yù)算法，簡單的預(yù)算編制方法很難反映可能發(fā)生的變動(dòng)要素，難以發(fā)揮預(yù)算應(yīng)有的作用[3]。增量預(yù)算需以基期成本費(fèi)用水平為基礎(chǔ)，缺乏結(jié)構(gòu)性、靈活性及系統(tǒng)性，從而導(dǎo)致預(yù)算中的平均主義和簡單化，不利于醫(yī)院成本控制和效率提高。在醫(yī)院制定的全面預(yù)算管理計(jì)劃當(dāng)中的業(yè)務(wù)預(yù)算，大部分業(yè)務(wù)收入預(yù)算采取的預(yù)計(jì)業(yè)務(wù)量與業(yè)務(wù)單價(jià)相乘來計(jì)算，無法準(zhǔn)確確定住院數(shù)量、床位數(shù)量、平均費(fèi)用等，無法有效提高醫(yī)院的資源配置效率充分發(fā)揮業(yè)務(wù)預(yù)算的影響力。編制過程中，編制人員僅僅根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)來判斷，而忽略了外部環(huán)境的變化與醫(yī)院的發(fā)展。

（三）預(yù)算執(zhí)行不力

為了提高預(yù)算執(zhí)行效率和效果，需要將年度預(yù)算進(jìn)一步分解細(xì)分，可以分解到具體的季度、月度，忽視了預(yù)算分解這一步驟的重要性，無法提高醫(yī)院各科室預(yù)算執(zhí)行效率，也無法將醫(yī)院預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行結(jié)果作比較分析。

（四）預(yù)算考評(píng)機(jī)制內(nèi)容空泛

目前許多公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算考核也是不明確的，只是在預(yù)算管理制度中對(duì)于獎(jiǎng)懲概念進(jìn)行描述，但是沒有具體的獎(jiǎng)懲措施和考核指標(biāo)。考評(píng)機(jī)制內(nèi)容空泛，僅僅只是科室內(nèi)部簡單將預(yù)算數(shù)額與執(zhí)行數(shù)額相比較，得出一個(gè)沒有經(jīng)過慎重分析的差異額，考評(píng)最終流于形式。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系優(yōu)化的建議

（一）在組織體系上明確決策、工作、執(zhí)行三級(jí)預(yù)算機(jī)構(gòu)，并設(shè)立預(yù)算監(jiān)管辦公室和預(yù)算考評(píng)機(jī)構(gòu)

醫(yī)院的支出主要分為歸口支出和非歸口支出兩大部分，前者是將責(zé)任劃分到相關(guān)的職能部門，后前者則是建立在醫(yī)療科室、醫(yī)技科室等基礎(chǔ)上確定的支出預(yù)算。預(yù)算編制采用各科室向歸口管理職能科室上報(bào)本科室預(yù)算需求，同時(shí)由相關(guān)職能部門進(jìn)行集中整理審核上報(bào)，建立預(yù)算管理辦公室匯總平衡的模式。再有就是設(shè)立預(yù)算監(jiān)管辦公室以及預(yù)算考評(píng)機(jī)構(gòu)，明確其具體職責(zé)，改變預(yù)算監(jiān)督落實(shí)不到位的情況。明確預(yù)算考評(píng)機(jī)構(gòu)由有關(guān)部門負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)組織對(duì)各科室執(zhí)行結(jié)果的綜合考評(píng)，并根據(jù)考評(píng)結(jié)果設(shè)計(jì)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)方案;對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程和結(jié)果進(jìn)行責(zé)任核算，并提供考評(píng)依據(jù);并組織領(lǐng)導(dǎo)預(yù)算管理考核、評(píng)價(jià)工作。

（二）適時(shí)采用多種編制方法結(jié)合

為了防止預(yù)算管理當(dāng)中出現(xiàn)的平均主義和簡單化問題，醫(yī)院編制預(yù)算時(shí)采取多種手段相結(jié)合，固定預(yù)算與彈性預(yù)算方法靈活運(yùn)用，彈性預(yù)算方法強(qiáng)調(diào)了預(yù)算的適應(yīng)性，很好的解決了固定預(yù)算方法缺少伸縮性的問題。兩者結(jié)合才能提高各部門資源配置效率，有利于提高預(yù)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度。也可以充分發(fā)揮零基預(yù)算的重要作用，同時(shí)與增量預(yù)算相結(jié)合，前者首先要考慮實(shí)際需求基礎(chǔ)上，確定特定發(fā)展階段的費(fèi)用開支、保證其合理性，在一定程度上也能夠解決增量預(yù)算存在的缺陷問題?？梢圆扇×慊A(yù)算與增量預(yù)算相結(jié)合的方法，控制費(fèi)用支出，減少浪費(fèi)，提高資源使用效益。還可以將定期預(yù)算與滾動(dòng)預(yù)算相結(jié)合，采取月度預(yù)算的方式，能夠更好反映出預(yù)算表的變化，并作為下個(gè)月預(yù)算表的參考依據(jù)。如果將這兩種預(yù)算方式相結(jié)合就能夠提高預(yù)算靈活度，更好的適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展變化。

（三）加強(qiáng)預(yù)算控制與差異分析

醫(yī)院制定的全面預(yù)算計(jì)劃當(dāng)中，各科室首先要確定好自己科室的預(yù)算項(xiàng)目，監(jiān)督部門負(fù)責(zé)監(jiān)督，確定好各個(gè)部門預(yù)算支出。監(jiān)督部門定期檢查并隨即抽查監(jiān)控各科室預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)管理薄記錄的實(shí)際發(fā)生額和差異額進(jìn)行審查。各科室編制的預(yù)算差異分析報(bào)告必須對(duì)存在的差異進(jìn)行詳細(xì)的分析和說明，并給出整改措施，或?qū)θ〉贸晒慕o出鞏固成果建議。由預(yù)算監(jiān)管辦公室（審計(jì)部）編制匯總差異報(bào)告，遇到重大差異問題各歸口管理科室應(yīng)及時(shí)上報(bào)預(yù)算監(jiān)管辦公室，由其負(fù)責(zé)召開協(xié)調(diào)會(huì)，并將協(xié)調(diào)結(jié)果報(bào)送預(yù)算管理辦公室備案。

（四）建立完善的預(yù)算管理考評(píng)機(jī)制助力醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

預(yù)算的考評(píng)有利于提高全面預(yù)算管理效率和效益，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行者的執(zhí)行結(jié)果做出評(píng)價(jià)，有利于保證預(yù)算管理的實(shí)施效果。建立完善的預(yù)算管理考評(píng)機(jī)制有利于推動(dòng)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并能起到正面的激勵(lì)和約束作用。將平衡計(jì)分卡與考評(píng)機(jī)制相結(jié)合，有利于改變傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)考核機(jī)制（科室收入、支出的預(yù)算差異額）進(jìn)行的評(píng)價(jià)和考核，并完善財(cái)務(wù)流程，包括四個(gè)維度的考評(píng)機(jī)制更加契合全面預(yù)算管理“全方位、全程、全員參與”的特點(diǎn)，引入后形成的綜合評(píng)估預(yù)算執(zhí)行情況的考核體系是全面預(yù)算管理特點(diǎn)在預(yù)算考評(píng)模塊內(nèi)部的體現(xiàn)。在考評(píng)機(jī)制的設(shè)計(jì)過程中，要防止出現(xiàn)平均主義，要確定不同指標(biāo)的權(quán)重占比，具體指標(biāo)由醫(yī)院在考慮自身發(fā)展戰(zhàn)略的基礎(chǔ)上制定，要適合醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)。

（五）從全局著手，建設(shè)全面預(yù)算管理信息化系統(tǒng)，引入HRP并與HIS相結(jié)合

現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院預(yù)算管理過程中仍存在很多問題，根本原因之一在于其信息化水平不足，而全面預(yù)算管理這一管理體系綜合性較強(qiáng)，涉及的內(nèi)容較多，醫(yī)院在考慮自身預(yù)算管理需求基礎(chǔ)上，建立完善的信息化預(yù)算體系，首先實(shí)要現(xiàn)全面預(yù)算管理內(nèi)部循環(huán)圈信息的共享，再做好醫(yī)院的整體業(yè)務(wù)信息化建設(shè)解決方案，并通過加強(qiáng)各部門間的溝通協(xié)調(diào)，開發(fā)數(shù)據(jù)交換接口并建立信息交換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各系統(tǒng)有效融合和集成。引入醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital resource planning，以下簡稱HRP），將其作為全面預(yù)算管理計(jì)劃的重要組成部分，有利于提高全面預(yù)算管理效率，并保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度，并通過多個(gè)渠道來收集其他數(shù)據(jù)。同時(shí)結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，以下簡稱HIS），將HIS、HRP與醫(yī)院全面預(yù)算管理相結(jié)合，并改變傳統(tǒng)的預(yù)算管理模式，有利于提高傳統(tǒng)預(yù)算管理效率，并收集好相關(guān)數(shù)據(jù)。同時(shí)，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理的重要作用，有利于提高系統(tǒng)運(yùn)行效率，節(jié)省時(shí)間，推動(dòng)全面預(yù)算管理計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。

全面預(yù)算管理作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，實(shí)際應(yīng)用范圍較廣，本文只是僅僅從公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理中共性問題明顯的幾個(gè)方面進(jìn)行分析，對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理提出了優(yōu)化建議，但在具體公立醫(yī)院實(shí)施過程中也要考慮外部發(fā)展環(huán)境變化造成的具體個(gè)性化差異。

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