陳愛琴 陳燕坤

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門 361021）

肌內(nèi)注射技術(shù)是護(hù)士必須掌握的一項基本操作技能，注射部位的準(zhǔn)確定位是掌握該項操作的關(guān)鍵和難點，尤其是臀部肌內(nèi)注射，其中以臀大肌注射法最常用，有兩種定位方法，即十字法和連線法[1]。髂前上棘、髂嵴最高點、臀裂頂點與尾骨為其定位的4個骨性標(biāo)志，這些骨性標(biāo)志的名稱和解剖位置護(hù)生易混淆、辨認(rèn)不清，若注射部位偏差存在著護(hù)理安全隱患。PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，為了幫助護(hù)生更好更規(guī)范地掌握此項技能，糾正護(hù)生不規(guī)范的操作習(xí)慣，我科自2016年以來采用以學(xué)生為主體的PBL教學(xué)模式，取得良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年4月至2018年2月在我院急診科實習(xí)的護(hù)生共112人，按照隨機(jī)法分成觀察組57人，對照組55人，觀察組中男生1人，女生56人，年齡17～23歲，中專19人，大專31人，本科7人；對照組中男生2人，女生53人，年齡17-23歲，中專18人，大專29人，本科8人，兩組護(hù)生在性別、年齡、學(xué)歷等方面無明顯區(qū)別，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。接受注射的患者均為成年人，能取坐位注射且自愿配合的患者。

1.2 教學(xué)方法：對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即新入科實習(xí)的護(hù)生，采用一對一的帶教方式，在注射室首先熟悉工作環(huán)境，觀看老師的操作熟悉操作流程，老師講解操作要點后，在老師的授意指導(dǎo)下操作。觀察組是此基礎(chǔ)上，采用PBL教學(xué)法，即先由老師口頭提問護(hù)生臀部肌內(nèi)注射有幾種定位法、如何定位，特別是幾個骨性標(biāo)志的名稱，對口頭回答不正確者，讓其將所說的答案寫在紙上，然后囑其查找教科書尋找答案，面對標(biāo)準(zhǔn)答案及自己的回答，護(hù)生茅塞頓開豁然開朗，即時發(fā)現(xiàn)自己的錯誤所在而且記憶深刻。理論上明白了，老師再次提問護(hù)生那4個骨性標(biāo)志在哪里、如何找？要求護(hù)生親身體會并在自己身上觸摸，特別是尾骨與臀裂頂點的位置，對回答含糊不清者，老師在旁不斷的啟發(fā)，直到準(zhǔn)確說出它們的解剖位置及其特點，然后再進(jìn)行實際操作，老師在一旁觀看指導(dǎo)并及時指出錯誤，要求每一次操作都必須準(zhǔn)確找到骨性標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)定位后，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)流程操作，不斷練習(xí)。

1.3 效果觀察：每批護(hù)生出科前，由總帶教進(jìn)行出科理論和操作考試，肌內(nèi)注射為必考項目，考試完集中，并發(fā)放自行設(shè)計的問卷調(diào)查表，調(diào)查表的信度是0.83，效度是0.79，除一般資料外，共設(shè)有11個內(nèi)容，包括護(hù)生對PBL教學(xué)法的接受程度及必要性、對自己考試成績的滿意情況、考試中被扣分的主要原因、學(xué)習(xí)好一項操作技能的主要影響因素及需要的操作次數(shù)、時間等，最后征求護(hù)生對帶教工作的意見和建議，共發(fā)放112份問卷，當(dāng)場收回，問卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率（%）表示，計量數(shù)據(jù)以（）表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生的考試成績比較：見表1。

2.2 兩組護(hù)生對技能考試成績的滿意度比較：見表2。

表1 兩組護(hù)生的考試成績（）

表1 兩組護(hù)生的考試成績（）

表2 兩組對考試成績的滿意度（n）

2.3 兩組護(hù)生技能考試的主要影響因素：見表3。

表3 兩組護(hù)生技能考試的主要影響因素[n（%）]

3 討 論

3.1 PBL教學(xué)法對教學(xué)雙方的促進(jìn)作用。肌內(nèi)注射法是護(hù)生在急診科必須掌握的操作項目之一，護(hù)生在急診科的實習(xí)時間為4周，被安排到注射室的時間一般為2～3 d，護(hù)生必須在短時間內(nèi)熟練掌握該項操作。傳統(tǒng)教學(xué)法采用的是灌輸式教學(xué)方法，護(hù)生對抽象的理論難以理解，難以應(yīng)用到實踐之中，無法將理論知識轉(zhuǎn)化為實際解決問題的能力[2]。PBL教學(xué)法是基于“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法，是將學(xué)習(xí)的主動權(quán)交給護(hù)生，通過護(hù)生自主探索和實踐來解決學(xué)習(xí)中遇到的問題，從而有效激發(fā)學(xué)習(xí)的動力[3]。本教學(xué)法是以學(xué)生為主體，將理論與實踐相結(jié)合，讓護(hù)生既要會做也要知道其中的原理，而不是機(jī)械地學(xué)習(xí)，避免知其然而不知其所以然，在教學(xué)過程中老師對于學(xué)生的每一次進(jìn)步要及時給予肯定和表揚，讓護(hù)生體驗成功的喜悅，更加激發(fā)和促進(jìn)護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣和動力，從而顯著提高教與學(xué)的質(zhì)量。PBL教學(xué)法要求學(xué)生具有一定的獨立思考、解決問題及分析問題的能力，同時對教師的理論水平和專業(yè)知識要求較高，需要教師提出問題和引導(dǎo)學(xué)生解決問題，如果教師的知識儲備不足，則很難開展[4]。PBL教學(xué)法同樣也促進(jìn)帶教老師要不斷的學(xué)習(xí)及更新知識，促進(jìn)老師自身素質(zhì)和教學(xué)質(zhì)量的提高。調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)生對接受PBL教學(xué)法并讓其觸摸自己臀部的4個骨性標(biāo)志的接受程度，樂意接受的占90%、感到意外的占5%、感到害羞的占7%，認(rèn)為這種教學(xué)法的必要性占92.35%。本教學(xué)法是以護(hù)生對臀部肌內(nèi)注射定位不明確、操作不規(guī)范為出發(fā)點，在老師的指導(dǎo)下讓護(hù)生及時發(fā)現(xiàn)及改正錯誤，從而掌握該項技能。表1表2顯示，觀察組的技能考試成績有明顯的提高，考試成績?nèi)巳诉_(dá)標(biāo)，沒有落下一個需補(bǔ)考的差生，兩組技能考試成績比較有顯著差異（P＜0.05），觀察組的護(hù)生對考試成績的滿意度高于對照組，達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。

3.2 針對出科考試中護(hù)生被扣分的原因，加強(qiáng)教學(xué)過程中的指導(dǎo)。調(diào)查結(jié)果顯示，兩組護(hù)生中仍有少數(shù)人對自己的考試成績不滿意，認(rèn)為需進(jìn)一步學(xué)習(xí)?？荚囍斜豢鄯值闹饕蚴侨狈θ诵曰P(guān)懷和查對工作不到位占29.82%；其次是操作機(jī)會少、操作不熟練占28.07%；定位不標(biāo)準(zhǔn)占8.03%；違法無菌操作原則占5.46%等。因此帶教老師應(yīng)做到言傳身教、規(guī)范示教，強(qiáng)調(diào)查對工作和無菌操作的重要性，嚴(yán)格要求，對每一次操作應(yīng)做到放手不放眼，及時指導(dǎo)，及時指出和糾正錯誤，同時，加強(qiáng)對護(hù)生人文關(guān)懷及對疾病和藥物相關(guān)知識的宣教，鼓勵護(hù)生多看書，做好課前預(yù)習(xí)，主動的問，大膽的學(xué)，多動手，課后再對相應(yīng)操作的理論知識進(jìn)行復(fù)習(xí)，把理論與實踐相結(jié)合，以加深記憶，把知識點牢牢掌握。

3.3 重視影響護(hù)生學(xué)習(xí)掌握操作技能的因素。由表3顯示，學(xué)習(xí)掌握好一項操作，護(hù)生認(rèn)為最重要的影響因素是帶教老師的指導(dǎo)；其次是學(xué)生的悟性，師生關(guān)系的融洽也是較重要的因素，操作次數(shù)和患者的配合對護(hù)生學(xué)習(xí)也有一定影響。學(xué)習(xí)并掌握好一項護(hù)理操作技能需要師生雙方的配合，帶教老師應(yīng)加強(qiáng)自身修養(yǎng)，不僅需要扎實的理論基礎(chǔ)和一定的臨床經(jīng)驗，在帶教過程中更需要“四心”即愛心、細(xì)心、責(zé)任心和耐心，不厭其煩地講解和示教，護(hù)生也應(yīng)尊重老師虛心接受老師的批評，及時改正錯誤?！俺跎俨慌禄ⅰ?，護(hù)生初入臨床缺乏工作經(jīng)驗，對不規(guī)范的操作可能造成的護(hù)理危險不能預(yù)見。有文獻(xiàn)報道，有些習(xí)慣性錯誤，如果未經(jīng)他人指點改正，自己將難以發(fā)現(xiàn)其錯誤所在，致使不規(guī)范的操作方法不能得到及時糾正而成為一種工作習(xí)慣。肌內(nèi)注射是一個看似操作簡單、快速但又存在若定位不準(zhǔn)確造成坐骨神經(jīng)損傷或查對工作不到位造成給藥錯誤的風(fēng)險，易在短時間內(nèi)出現(xiàn)護(hù)理（安全）不良事件。因此，在臨床教學(xué)過程中，帶教老師還應(yīng)對護(hù)生做好相關(guān)法律法規(guī)的宣教，指出舉證倒置對護(hù)士的保護(hù)作用，強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作、準(zhǔn)確定位的重要性和定位不準(zhǔn)確可能造成的嚴(yán)重后果，引起護(hù)生的注意。教師應(yīng)及時指出錯誤，降低操作不規(guī)范的發(fā)生率，讓不規(guī)范的操作停止在萌芽階段，以減少護(hù)理安全隱患，保證患者和護(hù)理安全。

3.4 重視護(hù)生出科前的意見和建議，不斷改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量。調(diào)查結(jié)果顯示，94.74%的護(hù)生認(rèn)為PBL教學(xué)法有利于護(hù)生對操作的理解與掌握，師生關(guān)系的融洽更有利于營建良好的學(xué)習(xí)氛圍。護(hù)生也強(qiáng)調(diào)帶教老師在帶教過程中放手不放眼，讓護(hù)生多動手、多學(xué)、多練、多操作，熟能生巧，大部分護(hù)生認(rèn)為經(jīng)過2～3 d、20～30人次的操作，便可熟練掌握該項操作。

綜上所述，此種PBL教學(xué)法是帶教老師在觀察護(hù)生的操作和評估后所采取的一種教學(xué)方法，尤其適用于悟性較低、操作不規(guī)范、有習(xí)慣性錯誤并且屢教不改的護(hù)生，能從根本上改正錯誤，加深記憶。帶教質(zhì)量的高低將關(guān)系到護(hù)生今后是否能快速適應(yīng)臨床工作，高質(zhì)量的教學(xué)方法對護(hù)生起到事半功倍的效果[5]，規(guī)范而準(zhǔn)確的帶教對護(hù)生本身乃至護(hù)生今后從事帶教工作起著至關(guān)重要的作用。PBL教學(xué)法方式多種多樣，應(yīng)用范圍廣，簡單易行，可以靈活進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生樂意接受，可提高護(hù)生對教學(xué)的滿意度，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果不斷改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量，取得良好的教學(xué)效果。